腎動脈阻斷開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石的療效

楊 淼

云南省大理州賓川縣中醫(yī)院外科，云南 大理 671600

尿流不暢是結(jié)石形成和多發(fā)的重要因素之一，復(fù)雜腎結(jié)石形成的原因是腎內(nèi)型腎盂扁平狹窄使得結(jié)石不容易排出致使梗阻引發(fā)腎內(nèi)形成積水，又因為積水并不嚴重，腎絞痛的癥狀較輕，而不容易得到患者的充分重視，使得病情延誤、病程延長。致使結(jié)石增長成為了鹿角狀或是多發(fā)性的。而尿流不暢又常易引起持續(xù)性的尿路感染。

由于腎后段動脈與腎前支腎段動脈供血區(qū)之間互不吻合，其交接區(qū)相當(dāng)于腎外側(cè)凸起緣的后面，因此在腎內(nèi)存在巨大結(jié)石且無法取石者，以前臨床上多采用放射狀或外側(cè)切口，以減少血管損傷，但是這會帶有一定的盲目性。采用縫合壓迫性止血時會使腎組織因為缺血而產(chǎn)生腎組織壞死或者是實質(zhì)性萎縮。以上兩種仍然有出血風(fēng)險，而采用了在低溫條件下腎動脈阻斷開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石，有2支以上腎動脈時能夠清晰的顯示出血管分布區(qū)域既可以減少血管損傷程度、又能有效保留盡可能多的腎組織同時對漏斗部狹窄進行修復(fù),有效防止感染以及結(jié)石復(fù)發(fā)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選2005年5月—2012年3月就診的患有復(fù)雜腎結(jié)石的患者。采用低溫下腎動脈阻斷開放手術(shù)對其中符合要求的146例進行治療。其中男性61例、女性85例，年齡18～56歲平均年齡45歲。手術(shù)前經(jīng)過B超、KUB、IVU以及CT等醫(yī)學(xué)影像學(xué)方法檢查，診斷出復(fù)雜腎結(jié)石146例其中左腎結(jié)石72例，右腎結(jié)石69例，雙腎結(jié)石5例，記錄其取石情況、阻斷時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況和不良反應(yīng)。

1.2 方法

患者在全麻或硬膜外麻醉之后取側(cè)臥位，經(jīng)腰部第11肋間隙或者是經(jīng)腰部第12肋骨下緣切口，暴露腎周筋膜，游離出腎臟，使腎動脈在腎蒂的搏動處分離出來。本此研究中有21例有2根以上腎動脈的患者。在剝離后5min內(nèi)對無明顯積水的患者靜脈注射2 g肌苷后，用橡皮筋及血管夾快速阻斷腎動脈，在腎臟周圍用4～10℃的冰鹽水浸泡5min進行降溫。在完全阻斷腎動脈后，腎臟會由粉紅色逐漸變?yōu)樯n白色，且實質(zhì)變軟。在中重度積水腎臟背側(cè)可觸及結(jié)石，用針頭刺入至結(jié)石明確位置，在腎臟的外側(cè)凸起緣切開腎實質(zhì)，取出結(jié)石。如單一切口取石困難，可采用多切口取石。對于切口的部位、方向，要避開血管主干。結(jié)石取凈后，先縫合出血點及腎盞、腎盂，腎實質(zhì)切口用2-0腸線褥式縫合腎包膜、腎實質(zhì)、腎盂或者腎盞作一層縫合，縫合完畢，使用腎周脂肪墊在切口處，逐一進行縫合打結(jié)，小切口切開腎盂，放開橡皮筋及血管夾，觀察無出血后放置輸尿管支架，縫合腎盂。

2 結(jié)果

146例患者均順利完成腎實質(zhì)切開取石手術(shù)，其中左腎結(jié)石72例，右腎結(jié)石69例，雙腎結(jié)石5例（先選擇梗阻嚴重功能弱的一側(cè)手術(shù)），鹿角形結(jié)石66例，最大為6.5cm×6.0cm×3.5cm；腎盂、腎盞內(nèi)多發(fā)性結(jié)石74例，其中最多的l例上百粒結(jié)石伴腎盂、腎盞內(nèi)泥沙樣結(jié)石無法計數(shù)。而并發(fā)腎內(nèi)型腎盂56例、腎萎縮20例、漏斗部狹窄者23例，中度及以上腎積水者18例，腎周圍腎炎13例，患尿路感染者8例。腎動脈阻斷時間為15～40min，平均25min。出血量80～260mL，平均160mL。術(shù)后出現(xiàn)血尿的時間為1～6 d，平均為3 d。經(jīng)過術(shù)后3個月的隨訪其中134例一次完全取凈結(jié)石，其余12例有1～5粒不均等的小結(jié)石殘留，經(jīng)IVU、GFR證實，腎臟恢復(fù)血供后，均未見嚴重出血，患腎功能較術(shù)前均有明顯的改善。

3 討論

有研究表明人的腎臟在常溫下阻斷血流時腎功能受損程度與恢復(fù)時間的關(guān)系為：缺血30min以內(nèi)，術(shù)后各項監(jiān)側(cè)指標(biāo)，患者的血清肌配水平、血壓水平均未有明顯波動，且泌尿系統(tǒng)超聲無異常改變，整體功能影響小；而在缺血60～120min，腎功能受損程度可到達70%～100%，長時間修養(yǎng)治療也僅部分功能能夠恢復(fù)；而缺血在180min，腎功能將遭受不可逆性完全損害。在腎臟缺血情況下，采用了在低溫條件下阻斷腎動脈將腎臟降溫至10～20℃時，腎實質(zhì)需氧量將明顯減少，抑制分解代謝，可以實現(xiàn)缺血時間長達3 h，而不會出現(xiàn)永久性功能損傷。在復(fù)雜腎結(jié)石取石術(shù)中，手術(shù)情況復(fù)雜手術(shù)時間會較長。增加腎臟對缺血的耐受時間，可以有效降低因操作慌亂所致的意外損傷、取石不凈等情況。在腎動脈被阻斷后，腎臟將長時間處于無血狀態(tài)，腎實質(zhì)將會變軟使得體積縮小，手術(shù)野清晰，便于操作，此種方法有利于觸摸到結(jié)石，是有效提高凈石率的重要原因之一。此次研究表明通常采用阻斷腎動脈治療腎結(jié)石殘留結(jié)石量不足2%。對無積水患者靜脈注射肌苷后，可以在腎血流恢復(fù)后可迅速轉(zhuǎn)化成為高能物質(zhì)三磷酸腺苷，有效提供細胞能量，用以減輕腎臟損害程度，使得術(shù)后腎功能迅速恢復(fù)。

隨著體外沖擊波碎石或者是腔內(nèi)泌尿外科碎石的發(fā)展90%的腎結(jié)石已經(jīng)不用再手術(shù)了。可是對于復(fù)雜性腎結(jié)石仍然需要進行開放手術(shù)治療。在實際臨床操作中對于復(fù)雜性腎結(jié)石手術(shù)治療，在其術(shù)中、術(shù)后出血以及腎功能的損害、殘石率、并發(fā)癥都成為了困擾著醫(yī)學(xué)界的難題。探究新的手術(shù)方式盡量減少腎臟損傷已然成為臨床研究的重點。此次研究表明低溫條件下采用腎動脈阻斷開放手術(shù)治療復(fù)雜腎結(jié)石具有出血量少、腎功能損害小、結(jié)石取凈率高等優(yōu)點。

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