13例剖宮產術后子宮切口瘢痕處妊娠臨床分析

陳麗敏

簡陽市人民醫院婦產科，四川 簡陽 641400

為探討剖宮產切口瘢痕處妊娠的早期診斷、臨床治療和治療效果，回顧該院收治的13例剖宮產術后切口瘢痕處妊娠患者的病例資料，現將有關內容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年5月—2011年1月間收治的13例剖宮產術后患者為本次研究的對象。年齡25～38歲，平均年齡（31.5±5.2）歲；停經天數35～114 d，平均（59.3±12.5）d；剖宮產次數1～2次，平均（1.2±0.6）次；剖宮產距本次妊娠間隔1～6年，均采用子宮下段橫切口。

1.2 臨床表現

13例患者均有停經史，10例患者有少量的陰道流血，出血量少于月經。5例患者在外院行人工流產術發生大出血而轉入該院，2例行藥流未見絨毛排出而出血較多而入我院就診，6例無特殊癥狀。婦科檢查發現宮頸口基本閉合，宮頸陰道部未見膨大、異常，7例子宮增大不明顯，6例子宮有不同程度的增大，子宮下段膨大明顯。子宮壓痛不明顯，雙附件未見陽性體征。入院時行B超檢查，13例患者均提示有子宮增大，子宮內膜增厚，宮腔內未見孕囊，子宮下段形態及回聲異常，提示子宮切口處瘢孕囊樣結構9例，其中5例未見胚芽，余下4例可見到胚芽及胎心搏動；提示子宮下段切口出混合性包塊4例。13例患者的尿HCG均呈陽性，血HCG253.5～28865.3mIU/mL，均高于正常。

1.3 治療方法

12例患者以介入+介入術后5～7 d清宮術治療，其中兩例患者未行術后清宮導致出血嚴重行子宮全切術；1例患者自發大出血，B超引導下清宮術后再次介入+清宮術。介入是在超聲下選擇向兩側子宮動脈注入甲氨蝶呤80～100mg，再用明膠海綿顆粒栓塞，術后給予米非司酮 50mg bid 連續3 d。余下8例患者在行實驗室檢查，血常規、凝血功能、肝腎功能無特殊后，給予甲氨蝶呤單次肌注，50mg/m2，同時口服米非司酮50mg，2次/d，連續3 d。有必要時，1周后再重復使用甲氨蝶呤，總量不超過150～200mg。

2 結果

8例經甲氨蝶呤及米非司酮聯合治療的患者，血HCG明顯下降，當降低到接近正常時，在B超引導下行清宮術，術后病理檢查證實妊娠。2例行子宮動脈介入治療及栓塞術患者，術后7 d在建立靜脈通道及備血的條件下行清宮術，術后病理檢查證實妊娠。13例患者均治療成功，除1例患者子宮全切除，其余患者均保留生育能力。兩例未行介入術后清宮，妊娠組織脫落時大出血，最終致這個切除。

3 討論

3.1 剖宮產后瘢痕處妊娠的發病機制

剖宮產后瘢痕處妊娠的確切病因及發病機制，目前尚無定論。當受精卵運行過快，未能在宮腔內種植時，繼續下行至子宮下段剖宮產切口瘢痕處，滋養葉細胞穿過子宮內膜缺損處或子宮內膜間的微小裂隙，種植于子宮肌層與瘢痕修復的纖維組織間，隨著胚胎的生長，絨毛與子宮肌層相互交錯，當絨毛侵透子宮肌壁，可引起致命性的大出血，危及患者生命。另有學者認為受精卵種植于子宮切口瘢痕處，可能與切口處的炎癥介質釋放的趨化因子有關，受精卵在此作用下，穿過子宮腔運行至切口瘢痕處，并最終種植于此。

3.2 剖宮產后瘢痕處妊娠的早期診斷

剖宮產后瘢痕處妊娠無特異性的臨床表現，患者由于有停經史、子宮增大、血尿HCG升高等正常的早孕表現。當患者有剖宮產史時，需聯想到子宮切口瘢痕處妊娠的可能，B超對本病常作為診斷和治療后追蹤療效的首選方法。孕囊向宮腔內生長時，B超表現為子宮下段近剖宮產切口瘢痕處的不均質回聲或孕囊，容易誤診為宮內妊娠。當孕囊向腹腔內生長時，B超表現為子宮下段近剖宮產切口肌層見孕囊或不均質的回聲，如孕囊與膀胱間缺乏肌層或肌層缺陷，宮腔及宮頸管內未見孕囊，孕囊位于子宮峽部的前壁，可作為剖宮產后瘢痕處妊娠的B超診斷標準[3]。當B超不能確診時，可行MRI檢查，可以清楚的分辨到剖宮產后瘢痕處妊娠的特異性的影像。

3.3 剖宮產后瘢痕處妊娠的治療

剖宮產后瘢痕處妊娠的治療方式根據患者的病情，如孕囊侵入的深度，病灶的大小，患者的生育要求等因素來選擇個體化的治療。目前的治療方式主要有全身或局部的藥物治療、子宮動脈栓塞術、剖腹探查術等。患者一經確診，就應嚴格臥床休息，避免下床活動。當孕囊向宮腔內生長，切口處的肌層＞1cm，患者的身體狀況良好，無大出血等情況時，可進行保守治療。應用甲氨蝶呤和米非司酮等藥物，抑制胚胎的生長、殺滅胚胎，治療中嚴密觀察患者的病情變化，記錄有無陰道出血，血HCG的下降程度，復查B超的變化，以評價治療效果。本組資料中8例患者經過聯合藥物保守治療后，血HCG明顯下降，B超顯示包塊周圍無血流，胚胎組織死亡，當血HCG降低到接近正常水平時，在B超引導下行清宮術，使孕囊排出，患者出血少，術后恢復效果理想，不影響生育功能。另例患者由于患者的病情需要，包括病灶較大，孕囊種植處肌壁的厚度較薄，陰道流血較多，以保障患者的生命安全為前提，選擇行動脈栓塞術及剖腹探查，術后檢測血HCG的變化情況，復查B超進行綜合的評價，均取得了良好的治療效果。對有剖宮產史的孕婦，常規實行超聲檢查，確定孕囊著床的位置，排除剖宮產后瘢痕處孕囊的種植，使本病患者能夠得到早期診斷和治療，盡量減少手術的幾率。

[1]王 曉宇，李海鳴.剖宮產術后瘢痕妊娠的超聲表現[J].影像與介入，2009，16（4）：109-110.