我院外科住院患者退藥原因淺析及應對措施

莊海英

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院藥劑科，黑龍江 哈爾濱 150000)

我國衛生部《醫療機構藥事管理規定》明確規定，藥品作為特殊商品，一經售出，概不退換。但由于藥品為臨床主要的消費品，為了減輕患者的經濟負擔，退藥在各醫院均為普遍現象[1－2]。退藥現象的大量存在，既增加了用藥的安全隱患，也增加了藥品管理的工作量，為藥事管理工作帶來了新的挑戰。為了減少藥品退藥現象，增加患者的用藥安全，筆者分析了我院外科住院患者的退藥情況，并針對退藥原因提出解決措施。

1 資料與方法

收集我院2012年3月至9月的823例退藥申請單，均為外科住院患者。分析產生退藥的原因，并對退藥次數、退藥品種進行統計分析。

2 結果與分析

2.1 統計結果

退藥原因見表1。退藥原因主要為患者出院或轉科、醫囑更換、患者拒用、重復給藥。科室分布見表2。科室退藥次數較多者分別為整形外科、普外科、重癥監護室(ICU)、腫瘤外科。藥品種類分布見表3。抗生素和呼吸系統用藥退藥比例最高，其次為循環系統類藥物。

2.2 退藥原因分析

醫生因素:主要包括醫囑更換、醫囑傳達不及時、重復給藥。外科住院患者病情變化較快，需要調整治療方案，而醫生新的醫囑沒有及時傳達到藥房，藥房仍按原來的醫囑給藥，就會導致退藥現象發生。本研究中，呼吸系統及抗生素類藥物退藥頻次較多，與呼吸系統疾病變化較快及抗生素應用較廣泛有關，原有治療已不適用或患者不能耐受，也會出現醫生隨時更改醫囑的現象。醫囑更換是引發退藥的首位原因。醫生給予醫囑時，因未及時傳達而沒有及時在患者的病歷上體現，以至于開處方時仍按舊的醫囑開藥，而新的醫囑到達后又開出新藥，導致重復給藥。有的醫生可能在經濟利益趨使下重復開藥，如口服處方慶大霉素泡騰片，而注射劑型又處方硫酸奈替米星注射液。隨著法律意識的增強，患者在用藥前會仔細閱讀藥品說明書[3]，如果發現重復給藥，會要求退藥。

表1 退藥原因統計分析

表2 科室退藥分析

表3 退藥種類分析

患者因素:主要包括患者拒用、患者出院或轉科、死亡。患者出院或轉科有時是因病情需要，患者及其家屬希望轉到醫療條件更好的地方去治療;有時是患者及其家屬對醫院不信任，自認為疾病已好轉，無需再按醫囑繼續治療而要求提前出院;或因病情變化需轉移到其他科室治療，治療方案改變，原來醫囑所處方的藥品均需退藥。在用藥過程中，患者發現醫療費用迅速增加，會檢查處方而要求停用某個藥品，多為價格較高且不在醫保報銷費用內的藥品[4－5]。有時患者不接受醫生的治療方案，拒絕檢查而導致退藥，如處方的造影劑等。有的患者為了節約經費而自行在外購買口服藥品(如抗生素類藥)，拒絕醫生處方。對于瀕死需搶救的患者，為盡力搶救患者生命，處方藥量往往較大，而一旦患者死亡，為減少損失，會出現退藥問題。

醫院管理因素:主要包括藥房無藥、計算機系統漏處方、藥品性狀發生改變。藥房無藥為藥房管理漏洞，藥房在處方完畢后沒有及時進藥;或者將部分藥品外借至院內其他藥局，賬面記錄庫里有藥，實際上無藥可供。處方醫生應用計算系統處方時，沒有點確定鍵，導致處方沒有真正形成，使醫囑與實際處方不一致而出現退藥。本研究中，相對于其他科室，整形外科、普外科、ICU、腫瘤外科出現退藥的頻次最多，可能與醫生的工作量有一定的關系。藥品在運輸過程中因保管不當會出現外觀包裝上的改變，或入院時質量合格，而醫院保管存在一定的問題，導致藥品外觀改變，也會引發退藥。

藥品不良反應因素:不良反應雖然不是導致退藥的首要原因，但卻是臨床退藥的最重要因素，常見于注射液出現的皮疹、過敏、發熱等藥品不良反應。如頭孢類抗生素在用藥前需要皮膚過敏試驗，但有些患者為遲發型過敏，在用藥過程中才出現皮疹、過敏、發熱等不良反應，因此使用過程中需詢問患者過敏史，嚴格執行衛生部頒布的《抗菌藥物臨床使用指導原則》[6]。中藥注射劑一般成分復雜，在靜脈給藥過程中也易出現慢性不良反應。而抗生素的處方量一般為3～5 d，未應用的藥物會存在退藥問題。本研究結果顯示，出現退藥頻次最高的為抗生素類藥物，與其出現不良反應有一定的相關性。出現不良反應后要考慮用藥安全，同時對于包裝沒有破損的藥品可以考慮退回。

3 應對措施

3.1 建立健全退藥制度

對于無特殊保存要求如避光、冷藏等的藥品，且外觀無損害，為了避免醫療糾紛，我院原則上均給予退藥。但藥品發出后再入藥房，還是存在一定的風險，會影響藥品質量。同時，也要提防一些不法分子趁機將假藥混入藥房，以謀取利益。我院2012年的7個月中外科住院處共有823例退藥現象，平均每天有4.6例退藥單需要處理，這也影響了藥房的正常藥事管理工作。針對這一現狀，我院建立健全了藥房退藥制度和退藥流程，有專人按制度執行退藥程序。退藥時嚴格執行退藥流程，嚴格把控退回藥品的質量關，對退回藥品的數量、規格、種類、批號、包裝、外觀等信息進行核實，保障進入藥房的藥品的安全性，同時保證退藥患者利益。對于不符合退藥條件的藥品，一律不予退藥。若藥品因出現臨床不良反應，則按《藥品不良反應監測管理實施細則》給予退藥。在退藥制度執行過程中，不符合退藥條件的患者在不能退藥時可能會出現情緒激動、不理解的現象，負責退藥的藥師應當耐心細致、熱情服務，努力避免和減少退藥過程中的糾紛，增強服務意識[7]。退回的藥品需由專人再次進行產品質量核對，對有疑慮的藥品進行檢驗，合格后方可入庫，質量不合格的藥品直接銷毀。

3.2 加強醫師處方管理

規范化管理住院處退藥，處方醫師是關鍵。需要嚴格醫生處方制度，從源頭上減少不合理處方，從而減少不必要的退藥。處方需有醫師蓋章，醫師需承當退藥的相關責任，杜絕隨意處方而重復或多開藥。醫師是處方的操作者，有部分醫師處方時未能充分掌握患者的具體情況，如醫保情況、經濟承受能力等，考慮不周而導致患者經濟方面無法承受出現退藥。因此，處方醫師應了解患者的醫保、合并癥、經濟承受能力情況，要了解醫療保險、農村合作醫療、大病醫保等相關政策。特別是高齡患者常合并較多基礎疾病，處方時需慎重，防止重復處方。如果患者存在轉院或轉科情況，要完善患者的病歷，在保證治療的情況下，出院帶藥需征得患者同意。處方時，還需考慮藥品的適應范圍和禁忌證;處方量要適當，避免藥品浪費。對于為個人經濟利益開大處方者，要上報醫務科，由醫務科審核處方，如確為大處方需給予批評、警告等相應處罰措施。若因醫師不合理大處方原因造成的退藥，應由醫師承擔主要責任。

3.3 增加患者依叢性

退藥的部分原因為患者依從性差，不遵醫囑。醫師在處方時，對患者的疑慮要耐心認真地解答，消除患者的擔憂，配合醫生進行治療。應對患者進行疾病相關知識教育，使其了解基本的用藥原則，增加對處方醫師的信任感。

[1]王曉先，吳曉放，李 麗.2009年456醫院退藥情況分析[J].實用醫藥雜志，2010，27(7):613 －614.

[2]王向東，齊小亮，夏 月，等.門診藥房退藥原因分析[J].中國藥業，2012，21(18):67 －68.

[3]林福林，龐素秋.我院門急診藥房退藥問題分析及對策[J].藥學實踐雜志，2011，29(4):300.

[4]曹 倩.431例門診患者退藥情況分析[J].中國藥業，2009，18(14):50－51.

[5]盧 蕓，顧家萍.第二軍醫大學長海醫院住院部藥房退藥現象的分析及管理對策[J].藥學服務與研究，2006，6(1):76－78.

[6]梁慧芳.我院2007－2008年住院藥房退藥現狀及原因調查分析[J].安徽醫藥，2009，13(6):688 －689.

[7]劉全峰.門診西藥房退藥處方情況分析及解決對策[J].中國藥事，2009，23(7):721 －722.