152例新生兒經大隱靜脈穿刺置入PICC的效果觀察

熊小云 陳麗蓮 袁瑞琴 黃穎穗 曹愛芬

熊小云:女，本科，副主任護師，護士長

經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC) 是指使用引導針經外周靜脈穿刺，把一根有刻度的由硅膠制作而成的可以放射顯影的中心靜脈導管插入深靜脈導管的置入技術［1］。臨床對于解決危重患兒，特別是出生體重極低、超低患兒藥物治療和營養輸送的問題主要是通過采用PICC 置管方式，也是一條最佳靜脈開放道路。我科對2010年12月～2012年10月收診的152 例新生危重患兒采取經大隱靜脈穿刺后置入中心靜脈的置管方式，并與同期82 例經肘部靜脈置管的患兒在置管效果等方面進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組234 例，均為行PICC 置管術新生兒，其中152 例新生兒經大隱靜脈置入PICC 導管，82 例經肘靜脈留置PICC 導管。經大隱靜脈置管的152 例患兒中，男87 例，女65 例。胎齡26～41 周，平均(30.36 ±2.92) 周。出生體質量0.61～3.9 kg，平均(1.21 ±0.68) kg。置管日齡1～14 d，平均(3.27 ±1.26) d。入院診斷128 例早產兒，7 例新生兒窒息，17 例其它。經肘靜脈置管的82 例患兒中，男50 例，女32例。胎齡25～39 周，平均(31. 86 ±3. 75) 周。出生體質量0.7～4.0 kg，平均(1.28 ±0.63) kg。置管日齡1～12 d，平均(3.01 ±1.56) d。入院診斷:70 例早產兒，3 例新生兒窒息，9例其它。兩組患兒在性別、胎齡、出生體質量、置管日齡等方面比較差異無統計學意義(P ＞0.05) ，具可比性。

1.2 置管方法 指定4 名護理組長全面負責所有患兒的PICC 置管。先把患兒平放于搶救臺上，注意保暖并加強對其心電監護。依據患兒血管情況選擇穿刺部位，當患兒肘部靜脈穿刺難度大時選擇大隱靜脈實施置管。

1.2.1 經肘靜脈置管 將患兒上臂外展呈直角，導管置入長度為從穿刺點到右側胸鎖關節的距離。當導管頂端接觸患兒肩部時(導管送入6 cm 左右) ，把患兒頭部偏向穿刺點的另一側，下頜抵住穿刺側胸鎖關節，防止導管誤入頸靜脈，X 線確定位置正確后方可使用。

1.2.2 經大隱靜脈置管 將患兒平放，使其整個身體保持直線體位，以穿刺點量至劍突的距離為導管置入長度［2］。采取下肢大隱靜脈穿刺方式可直接為患兒送入導管所需長度而患兒體位不發生改變。

1.3 評價指標

1.3.1 一次穿刺成功 指在同一個穿刺部位實施一次穿刺即可，或穿刺后退針只實施一次即可使導管通過導入鞘。

1.3.2 上(下) 腔靜脈一次到位 置管完成后，拍攝X 光片確認PICC 管端是否位于上腔靜脈中下段或下腔靜脈中上段(膈與心房之間，過膈或膈上1 cm)［3］。

1.3.3 并發癥 (1) 機械性靜脈炎。按機械性靜脈炎分級標準［4］，0 級:無臨床表現;1 級:患兒輸液部位出現發紅和腫脹現象，未見“紅線”樣變化，手觸之未見條索狀變化;2 級:患兒輸液部位出現發紅和腫脹現象，可見該部位有“紅線”樣變化，手觸之未見條索狀變化;3 級:輸液部位出現發紅和腫脹現象，可見患兒該部位有“紅線”樣和條索狀變化;4 級:患兒輸液部位出現疼痛癥狀，且有發紅和腫脹現象，可見該部位形成條索樣物，用手可觸到條索狀的靜脈＞2.5 cm，且伴有滲出膿液現象。(2) 導管相關血流感染(CRBSI) 。排除患兒其他感染可能，且符合下列至少一條者:①半定量法(每個導管片段＞15 個/cfu)或定量法(每個導管片段＞102 個/cfu) 在導管頂部或外周靜脈血至少一次培養出相同病原體;②導管內血和外周血定量法培養陽性且導管內血培養菌落群數至少3 倍于外周血;③符合血培養報告陽性時間差異，即導管內血與外周血比較，培養出細菌的時間至少提早2 h。此外，導管定植定義為導管尖端、皮下部分或者導管管腔使用定量或半定量法培養至少有一種微生物生長［5］。(3) 堵管。導管不暢通，液體停止滴入或滴入明顯放慢，未見有回血情況。

1.4 統計學處理 采用SASS 13.0 統計軟件，計數資料比較采用χ2或Fisher 檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒一次穿刺成功、上(下) 腔靜脈一次到位情況比較(表1)

表1 兩組患兒一次穿刺成功、上(下)腔靜脈一次到位情況的比較(例)

2.2 兩組患兒并發癥的比較(表2)

表2 兩組患兒并發癥發生情況比較(例)

3 討 論

PICC 是一種創傷小、成功率高和留置時間長的置管手段，可減輕患兒疼痛，也可節約了人力資源，是危重患兒藥物治療和營養輸送較為方便快捷、安全有效的方法?；純撼Ｓ么┐天o脈有正中靜脈、頭靜脈等，但因其往往顯露不明顯導致穿刺困難，因此為患兒尋求到一條安全有效、方便快捷的穿刺靜脈通路是目前新生兒臨床護理工作的重點和難點，本研究中大隱靜脈作為淺靜脈，是人體中最長和較為粗直淺靜脈，具有彈性好、分支少的特點，因早產兒皮下脂肪層薄和大隱靜脈位置表淺且穩定，在生理性體質量下降期尤甚，穿刺成功率高［5］。人體最粗的靜脈干是下腔靜脈，是左、右髂總靜脈在第5 腰椎的右前方匯合而成的靜脈，順脊柱的右前方、腹主動脈右側向上運行，穿膈肌進入人體胸腔后，馬上穿心包輸入右心房，至大隱靜脈到下腔靜脈行程未有明顯曲折現象，因此，給患兒送管時可不改變患兒體位，直接將管道按所需長度送入即可。而肘部靜脈因顯露不明顯和易滑動，置管時導致鎖骨下靜脈與頸內靜脈匯集處靜脈角較大，導管易進入頸內靜脈［6］。

本研究結果顯示，經新生兒大隱靜脈置入PICC 導管一次到位及一次穿刺成功情況明顯高于肘部靜脈，但靜脈炎、導管相關性血流感染、液體外滲、導管堵塞經大隱筋脈與肘部靜脈無顯著性差異(P ＞0.05) 。總之，對于危重新生兒，特別是出生體重極低、超低患兒采用經大隱靜脈置入中心靜脈導管的置管方式的成功幾率明顯高于肘部靜脈置入中心靜脈導管方式，值得臨床推廣。

［1］ 吳麗元，文 維，彭 敏，等.PICC 應用于極低出生體重兒的護理［J］.當代護士，2006，5(4) :345－346.

［2］ 郭舒文，謝麗琴，許麗萍，等.早產兒經右下肢靜脈留置PICC 導管的可行性［J］.中華護理雜志，2012，02(8) :56－58.

［3］ Janet Pettit.Assessment of infants with peripherally inserted central catheters［J］.Advances in Neonatal Care，2002，2(6) :304－315.

［4］ INS. Infusion nursing standards of practice［J］. J Intraven Nurs，2000，23(6S) :S1－S8.

［5］ Mermel LA，Allon M，Bouza E，et al.Clinical practice guidelines for the diagnosis and management of intravascular catheter－related infection:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America［J］.Clin Infect Dis，2009，49(1) :1－45.

［6］ 賀 生，劉榮志，范 真，等.新生兒頸內靜脈穿刺置管術的應用解剖［J］.中國臨床解剖學雜志，2001，19(3) :235－236.