飲食日記對改善血液透析護理質量指標的影響

陳桂賢 肖海霞 楊澤曼

陳桂賢:女，大專，主管護師

血液透析是治療急慢性腎功能衰竭的有效替代療法之一。自20 世紀60年代在我國開展以來，越來越多的腎病患者生命得以延續，血液透析人群亦呈逐年遞增趨勢［1］。盡管血液透析延長了腎功能衰竭患者的生命，但終末期死亡率仍然很高。在眾多影響患者死亡的因素中，營養不良占主導地位［2］，1年以上血液透析的患者中，幾乎都存在不同程度的營養不良，導致營養不良的原因較多，其中與飲食不當有密切關系［3］。許多對血液透析患者營養狀態的研究表明，蛋白質能量營養不良在透析患者中普遍存在［4］，90%患者能量攝入不足［5］。患者經常錯誤飲食而出現多種并發癥或加重病情。因此，強化患者的飲食教育，并尋求一種更佳、使患者能積極參與的飲食教育方式是從事血液凈化專業護士的共同目標。我院透析中心使用自制的飲食日記對患者的不良飲食、服藥習慣進行干預，在提高患者的生活質量，提高血液凈化護理質量指標方面取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1～10月在我院透析中心行維持性血液透析患者80 例，入選病例均有讀寫能力、生活能自理。將入選病例進行編號，隨機分為兩組，對照組40 例，男23 例，女11 例。年齡18～72 歲。觀察組40 例，男27 例，女13 例。年齡22～70 歲。兩組患者每周透析2～3 次，均使用一次性透析器，每次透析血流量220～300 ml/min。兩組患者在年齡、性別、病種、文化程度、服用藥物種類方面無統計學意義(P ＞0.05) 。

1.2 方法 對照組患者采用傳統強化健康教育方法對患者進行宣教，即給患者發放服藥、干體重控制、飲食、自我照護等宣傳小冊，并由患者的責任護士進行講解宣教，每月用問卷方式評估患者對血液透析健康教育知識掌握程度。觀察組患者由責任護士指導患者使用本中心自行設計的飲食日記進行記錄，記錄時間為3 d，如發現患者有不良飲食習慣、依從行變差再次記錄3 d。日記格式為表格式，內容如表1。囑患者下次透析時將記錄的飲食日記交回責任護士，由責任護士將患者所填寫的日記內容進行分析，如患者有不良的飲食習慣或服藥時間錯誤、劑量錯誤、飲水過量等，責任護士在當天的溫馨小貼士中給予文字列出，并在床邊口頭宣教。

表1 飲食日記填寫內容

每天溫馨小貼士:

1.3 觀察指標 兩組患者在每次透析時均記錄血壓情況，每月抽血檢查血常規、生化12 項，包括鉀、鈉、鈣、磷、肌酐、透析前后的尿素氮等，并檢查白蛋白、血脂、前白蛋白等反映營養的指標，并將結果進行登記，連續觀察10 個月。責任護士將自己分管的患者各項護理質量指標進行計算，并將兩組數據各自匯總后進行比較。護理質量指標包括: (1) 血壓控制合格率。計算公式: 血壓控制達到理想標準例數÷ 患者總例數×100%。血壓控制理想標準: 透析前的血壓應該控制在140/90 mmHg 內。完整的血壓評估包括透析前、透析中、透析后及透析間歇期的血壓監測、透析間歇期水分增長、干體重及透析間歇期相關并發癥等。(2) 飲食知識正確掌握合格率。計算公式: 患者飲食知識正確掌握合格的例數÷ 患者總例數×100%。評價標準:①血磷維持在3.5～5.5 mg/dl。②血鉀維持在3.5～6.0 mmol/L。③沒有因鹽及水分攝入過多引發的高血壓發生。④血脂在正常范圍內。⑤蛋白攝入足夠，能夠達到每天1.2 g/kg 體重的攝入。(3) 正確服藥合格率。計算公式:患者正確服藥合格的例數÷患者總例數×100%。評價標準:正確服藥合格率應該為100%。包括: 維生素類，磷質結合劑，鐵劑的使用，活性維生素D3的應用，降壓藥的使用等。長期維持性患者及其監護人應該具備足夠的知識以掌握常用藥物的服用方法及劑量，使患者參與到自我疾病的管理中。(4) 患者營養狀況合格率。計算公式: 患者營養狀況合格例數÷患者總例數×100%。評價標準:白蛋白≥4.0 g/dl，標準化蛋白質分解速率≥1.0［6］。

1.4 統計學方法 所得數據采用SPSS 13.0 軟件進行統計學分析。計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表2)

表2 兩組維持性血液透析患者護理質量指標比較 例(%)

3 討 論

3.1 傳統健康教育方式的局限性 血液透析患者干體重的有效自我管理對患者的生存質量至關重要。有研究指出，護理干預后，透析相關并發癥的發生率明顯下降［7］，而在這些研究中［8］，比較側重心理干預、認知干預、行為干預、實施責任制護理、加強醫護患間溝通、召開腎友會等患者的健康教育及相關護理措施的實施，而這些傳統的干預手段未能讓患者真正參與到自我管理的角色中來，自我護理積極性差，過度依附醫務人員，如出現干體重超標，服藥時間錯誤，多食橘子、香蕉等水果而引起高鉀血癥;多食稀飯或含鈉多的食物使水鈉潴留，而加重水腫、高血壓等癥狀發生。以往健康教育方式缺乏對患者飲食習慣的詳細了解，過于空泛，缺乏個體化和針對性。開展飲食日記能改變以往口頭宣教以及發放宣教資料的局限性，讓患者從被動護理變主動照護，患者在記日記的同時承擔起控制飲食的責任。護士能從文字上詳細掌握患者每天具體的食物資料，比較有針對性地給予護理干預，在患者付出努力和取得進步的時候及時給予鼓勵和表揚，建立起患者的信心，從而提高血液透析患者的生活質量。責任護士在查閱患者的飲食日記時如發現患者有不良飲食習慣或錯誤服藥能及時口頭宣教糾正并用文字記錄在飲食日記的“建議”和“每天溫馨小貼士”中，時刻提醒患者飲食護理的重要性。在本組研究中，觀察組的血壓控制率是90.00%，而對照組則是62.50%。

3.2 表格式飲食日記的局限性與展望 指導患者填寫飲食日記之前要評估患者的理解能力和手眼協調、讀寫能力，對于老年人、文盲者難于實施。針對表格式飲食日記的局限性，日記可采用多種形式，沒有能力自己完成的患者可由家屬代寫，并指導家屬。如可在日記中的食物種類中用食物模型圖代替文字，采用打鉤的形式，解決患者書寫困難的問題。

3.3 應用飲食日記的體會 血液透析護理質量的采集和分析，對血液透析中心護理質量的持續改進起著非常重要的作用。健康教育是整體護理的重要組成部分，在護理工作中顯得越來越重要［9］。每一個透析中心質量的優劣反映在護理質量指標上。我科采用填寫飲食日記的方式來統計患者每個月的護理質量指標，不但能提高患者的生活質量，并能較好的改善護理指標。應用飲食日記指導患者自我管理需要實施者有耐心、責任心，掌握健康教育的知識和技巧，善于與患者溝通和發現問題，靈活運用知識幫助患者解決實際生活中的問題，讓患者最大程度地接受透析后飲食的要求［10］。通過對維持性血液透析患者進行飲食日記的填寫，提高了患者主動控制飲食的自覺性，降低了患者進食的盲目性，有效地控制透析期間的體重，減少了各種并發癥的發生，基本上達到無癥狀透析，提高了患者的生活質量，增強了患者的社會適應能力，延長了生存時間，為移植做好準備。

［1］ 趙海平，王 健. 血液透析患者的社會支持和希望［J］.中華護理雜志，2000，35(5) :306 -308.

［2］ 連月英.低蛋白飲食治療糖尿病腎病的臨床觀察［J］.寧夏醫學雜志，2002，24(4) :232 -233.

［3］ 何長民，張 訓主編. 腎臟替代治療學［M］. 上海: 上海科學技術文獻出版社，2003:138 -142.

［4］ Kalantar-Zadeh K，Block G，McAllister CJ，Appetite and inflammation，nutrition，anemia，and clinical outcome in hemodialysis patients［J］.Am J Clin Nutr，2004，80(2) :299 -307.

［5］ Mehrotra R，Kopple JD，Wolfson M. Metabolic acidosis in maintenance dialysis patients:Clinical Considerations［J］.Kidney Int Suppl，2003，88:S13 -25.

［6］ 彭剛藝，陳偉菊主編. 護理管理工作規范［M］. 廣州: 廣東科技出版社，2010:292 -293.

［7］ 趙彩萍，張維霞.護理干預對血液透析患者干體重的影響［J］.齊魯護理雜志，2008，14(1) :47 -48.

［8］ 何冬梅.護理干預對維持性血透患者干體重控制的影響［J］.中外醫學研究，2010，8(1) :113 -114.

［9］ 馮秀蘭，彭剛藝，劉雪琴.建立以符合臨床需求為導向的護理質量評價指標的實踐［J］.中國護理管理，2010，10(6) :28 -29.

［10］ 趙玉嬋，余悅滿，文鳳嬌.應用飲食日記指導血液透析患者干體重自我管理［J］.基層醫學論壇，2012，16(12) :1508 -1509.