基于Rockall危險(xiǎn)性積分的急性上消化道出血預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用分析

李 萍

李萍:女，碩士在讀，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，ANVUGIB) 系指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸和胰管、膽管病變引起的急性出血，其中以消化性潰瘍、上消化道腫瘤、應(yīng)激性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥最為常見(jiàn)［1－3］。急性上消化道出血是一種常見(jiàn)的臨床急癥，主要臨床表現(xiàn)是嘔血和便血，或者胃管內(nèi)見(jiàn)血性液體，年發(fā)病率在50～100/10 萬(wàn)之間，其病死率為6%～10%［4，5］。由于急性上消化道出血患者在短時(shí)間內(nèi)出血量較多，若不及時(shí)治療，很多患者都會(huì)出現(xiàn)休克癥狀，甚至危及患者生命。因此，嚴(yán)密觀察病情及正確評(píng)估和判斷疾病程度，盡早采取合理的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施對(duì)提高患者診治成功率有著重要的臨床應(yīng)用價(jià)值［6－10］。本文所使用的Rockall 危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)是Rockall 等［3］根據(jù)年齡、休克表現(xiàn)、并發(fā)癥、內(nèi)窺鏡診斷及近期出血征象5 個(gè)指標(biāo)來(lái)評(píng)判急性上消化道出血危險(xiǎn)程度的積分系統(tǒng)。本研究對(duì)184 例因上消化道出血收治的患者進(jìn)行Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)措施，探討Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估對(duì)臨床護(hù)理的指導(dǎo)意義及預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施的效果。現(xiàn)將方法報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取我院2010年1月～2012年3月急性上消化道出血患者184 例作為預(yù)見(jiàn)性護(hù)理組，其中男114 例，女70 例。年齡17～78 歲，平均48.2 歲。選取2008年1月～2009年12月184 例急性上消化道出血患者作為常規(guī)護(hù)理組，男110 例，女74 例。年齡17～79 歲，平均48.1 歲。患者均進(jìn)行Rockall危險(xiǎn)性積分評(píng)估，兩組患者性別、年齡及Rockall 積分分組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05) ，具有可比性。

2 方 法

2.1 Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估方法［3］采用Rockall 危險(xiǎn)性積分系統(tǒng)的5 個(gè)普遍指標(biāo)，詳細(xì)分析每例患者的相關(guān)資料。上消化道出血的診斷依據(jù)為X 線鋇餐透視結(jié)果陽(yáng)性，糞便或嘔吐物隱血試驗(yàn)陽(yáng)性［6］。按照Rockall 危險(xiǎn)性積分對(duì)不同患者的臨床資料進(jìn)行指標(biāo)評(píng)分。危險(xiǎn)度等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):0～2 分的患者歸為低度危險(xiǎn)組，3～5 分的患者歸為中度危險(xiǎn)組，≥6分的患者歸為高度危險(xiǎn)組。

2.2 預(yù)見(jiàn)性護(hù)理干預(yù)措施

2.2.1 關(guān)注患者病情及病理特征，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆 護(hù)理人員需要密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征，同時(shí)做好詳細(xì)記錄，掌握患者病情，及早發(fā)現(xiàn)出血先兆。對(duì)有出血先兆的患者應(yīng)建立兩條靜脈通道，其中一條經(jīng)患者頸內(nèi)或頸外靜脈，觀察患者的中心靜脈壓，準(zhǔn)確掌握患者循環(huán)情況［5］。對(duì)于部分患者所表現(xiàn)出的胃部不適、咽喉發(fā)癢或惡心欲吐等癥狀時(shí)，應(yīng)預(yù)見(jiàn)性做好出血控制措施，并進(jìn)一步密切觀察患者有無(wú)心悸、多汗、血壓下降、頭暈、皮膚黏膜蒼白等臨床表現(xiàn)。科室可將Rockall 危險(xiǎn)性積分高的患者安置在離護(hù)士站較近的病房，由高年資有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理，同時(shí)搶救物品器械處于備用狀態(tài)。準(zhǔn)備床邊內(nèi)鏡治療物品，隨時(shí)通知應(yīng)急值班醫(yī)護(hù)人員，防備患者病情突變。

2.2.2 加強(qiáng)上消化道出血高發(fā)時(shí)段的病情觀察 急性上消化道出血患者門(mén)脈血流量呈晝夜變化規(guī)律，并且門(mén)脈血流量的最大值在夜間，此時(shí)上消化道出血患者的再出血率和死亡率較高，其主要原因是睡眠狀態(tài)下交感神經(jīng)緊張度較低，此時(shí)午夜門(mén)脈血流量和心輸出量較之其他時(shí)段要大，從而使曲張靜脈的流體靜壓增高，致使出血的幾率增加［8－10］。對(duì)于18∶00～23∶00 時(shí)段亦應(yīng)注意，因?yàn)榇藭r(shí)間段有進(jìn)食活動(dòng)，消化道內(nèi)存在食物摩擦，也較容易發(fā)生出血現(xiàn)象。科室合理調(diào)節(jié)人力資源，加強(qiáng)夜間病情巡視，密切觀察該時(shí)間段患者的生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，爭(zhēng)取搶救時(shí)間，降低出血率與死亡率。

2.2.3 心理預(yù)期護(hù)理 護(hù)理人員可向患者及家屬介紹急性上消化道出血病癥并講解有關(guān)病因，以及如何預(yù)防出血的醫(yī)學(xué)常識(shí)，使其了解上消化道出血征象和出血時(shí)的處理措施，從源頭上最大程度減少出血的危險(xiǎn)。出血癥狀發(fā)生時(shí)，初發(fā)病者很容易表現(xiàn)出精神抑郁、沉默寡言、易暴易怒等消極心理，不利于病情的緩解和治愈。采用預(yù)見(jiàn)性心理預(yù)期護(hù)理，可以在一定程度上緩解患者對(duì)出血的緊張心理，穩(wěn)定患者的情緒，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心，充分調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，促進(jìn)和鞏固治療效果。護(hù)理人員在進(jìn)行日常的護(hù)理工作時(shí)，需要在生活上關(guān)心和體貼患者，使其保持良好情緒，主動(dòng)配合醫(yī)師治療。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用PEMS 3.1 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 兩組患者再出血率比較(表1)

表1 兩組患者再出血率比較 例(%)

表1顯示，中危組、高危組中常規(guī)護(hù)理組再出血率高于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理組(P ＜0.05) ，低危組中兩組患者再出血率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05) 。

3.2 兩組患者死亡率比較 兩組患者低危組均無(wú)死亡病例，兩組中高危、中危死亡率比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者死亡率比較 例(%)

表2顯示，高危組中常規(guī)護(hù)理組死亡率顯著高于預(yù)見(jiàn)性護(hù)理組(P ＜0.05) ，但中危組中常規(guī)護(hù)理組與預(yù)見(jiàn)性護(hù)理組死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＞0.05) 。

4 討 論

已有研究表明Rockall 危險(xiǎn)性積分對(duì)患者再出血率與死亡率有良好的預(yù)測(cè)功能，高危組患者的再出血率和死亡率高于中危組及低危組的患者［1，3］。Rockall 危險(xiǎn)性積分條目簡(jiǎn)明，護(hù)理人員能較快地對(duì)消化道出血患者的危險(xiǎn)性作出評(píng)價(jià)。本研究表明預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施對(duì)降低高危組患者的再出血率和死亡率明顯優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，對(duì)降低中危組患者的再出血率也顯著優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組，但在低危組兩種護(hù)理措施對(duì)患者再出血率和死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，在中危患者中，兩種護(hù)理措施對(duì)于患者的死亡率也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這也表明根據(jù)積分風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的差異，準(zhǔn)確判斷病情，針對(duì)中危及高危患者采取預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施，對(duì)急性上消化道急癥患者的臨床急救護(hù)理具有指導(dǎo)意義，護(hù)士不能僅依靠醫(yī)療技術(shù)被動(dòng)為患者提供護(hù)理服務(wù)，掌握了該積分系統(tǒng)的使用能為護(hù)理工作提供準(zhǔn)確的依據(jù)，實(shí)施預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理措施干預(yù)，既為患者提供專業(yè)、安全、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，又能提高護(hù)士的自我價(jià)值感。

［1］ 徐 莉.Rockall 危險(xiǎn)性積分在肝硬化急性上消化道出血患者護(hù)理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2012，28(19) :11－12.

［2］ 趙宇偉.Rockall 危險(xiǎn)性積分在急性上消化道出血治療的應(yīng)用分析［J］.中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(10) :97.

［3］ Rockall TA，Logan RF，Devlin HB，et al.Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage［J］.Gut，1996，38: 316－321.

［4］ 曾 艷.急性上消化道出血的護(hù)理體會(huì)［J］. 臨床合理用藥雜志，2012，5(30) :118.

［5］ 劉 威，李麗麗，劉佳麗.Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估上消化道再出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(4) :446－448.

［6］ 夏曉清，胡顯玲.臨床路徑在腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中的運(yùn)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6(3) :197－198.

［7］ 孟小玲.慢性乙型肝炎病人的家庭護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2006，20(1B) :120－121.

［8］ 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì).急性上消化道出血急診診治專家共識(shí)［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30(4) :289－293.

［9］ Cappell MS，Medscape.Therapeutic endoscopy for acute upper gastrointestinal bleeding［J］. Nat Rev Gastroenterol Hepatol，2010，7(4) :214－229.

［10］ Kovacs TO. Management of upper gastrointestinal bleeding［J］.Curr Gastroenterol Rep，2008，10(6) :535－542.