傳統與改良鼻膽管口鼻轉換法的應用比較

李 靜 溫素蓮

李靜:女，大專，主管護師

經內鏡下鼻膽管引流術(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)是指通過十二指腸鏡，將鼻膽管置入膽管合適部位，最后從患者一側鼻腔引出，達到對膽管阻塞部位或病變部位以上膽汁引流至體外的內鏡下治療方法。通過鼻膽管，尚可進行反復膽管沖洗以協助治療，并可經鼻膽管注入造影劑直接進行膽管造影，已成為膽管短期引流的常用方法［1］。傳統的方法對患者的咽喉部刺激作用較大且費時，自2008年3月起我們采用導絲套取胃管，然后通過胃管的引導將鼻膽管引出鼻腔，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2008年3月～2010年3月在我院內鏡中心行經內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)診療中實施ENBD的患者60例，將其隨機分為研究組和對照組各30例。研究組男19例，女11例。年齡34～91歲，平均54歲。對照組男17例，女13例。年齡36～88歲，平均51歲。兩組患者在性別、年齡、病種等方面比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 材料 選用Olympus公司240型十二指腸鏡。根據病變情況及治療需要，選擇不同類型及大小的鼻膽管。鼻膽管前端有直形、彎曲及豬尾形之分，直徑常為6～10 Fr，以8～10 Fr最為常用。

1.3 治療方法 兩組患者ERCP術后均需留置鼻膽管，本研究前均已將鼻膽管一端置于膽管內，另一端經上消化道留在口腔外側。研究組的方法是先將導絲頂端繞2個直徑約為4～5 cm的圓圈，捏扁圓圈并順勢將其送入患者咽喉部，圓圈在咽后壁自然彈開，再把胃管經患者鼻孔送入咽喉部導絲圓圈處，因胃管卡在導絲圓圈內，拉出導絲后胃管便被帶出口腔，然后將鼻膽管口腔端送入胃管，隨后將胃管從鼻腔拉出，鼻膽管通過胃管的引導被帶出鼻腔，最后將鼻膽管妥善固定于面部，接無菌引流袋持續引流。對照組的方法是從鼻腔插胃管至咽喉部，用卵圓鉗或操作者直接用手從患者咽喉部把胃管夾出，然后通過胃管的引導把鼻膽管引出鼻腔。

1.4 護理方法 兩組患者術前均進行血常規、凝血時間、血壓、心電圖、肺功能測定等檢查，禁用抗凝藥物1周，術前禁食8 h。做好心理護理，向患者講解此項治療的過程，說明術中、術后可能出現的并發癥，使患者消除顧慮，樹立信心，以取得患者的積極配合。術中患者取側臥位，給患者單鼻孔持續高流量吸氧。術后囑患者臥床休息，禁食24 h，而后轉冷流質飲食。術后會出現不同程度的腹痛，大多數患者可耐受，應嚴密觀察疼痛的部位、性質、持續時間及有無向其他處放射，一般無需特殊處理，如疼痛劇烈或持續不能緩解，應考慮消化道穿孔，及時報告醫師處理。

1.5 觀察指標 比較兩組患者的胃管套取成功率、一次抓取成功率、平均所需時間及并發癥發生情況，并發癥包括惡心、嘔吐、咽喉部黏膜損傷、出血等。

1.6 統計學方法 采用PEMS 3.1統計軟件進行分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果(表1，表2，表3)

表1 兩組患者的胃管套取成功率、一次抓取成功率比較 例(%)

表2 兩組患者并發癥發生情況比較 例(%)

表3 兩組患者所需時間比較(min ，±s)

表3 兩組患者所需時間比較(min ，±s)

組別例數 平均所需時間研究組對照組t′值P 30 1.30±0.30 30 5.10±0.70 27.3294＜0.05值

3 討論

ENBD具有安全、無創傷、方便等特點，是一種安全有效的非手術治療方法［2］。實現膽道外鼻膽管的口鼻轉換是ENBD不可缺少的步驟之一［3］。傳統的卵圓鉗抓取或徒手抓取胃管引導鼻膽管的方法均對患者的咽喉部產生較大的刺激，讓患者出現惡心、嘔吐，反復抓取易引起患者咽喉部黏膜損傷、出血，而且有操作者手指被咬傷的危險，臨床實踐證明該方法的一次成功率較低，甚至出現讓患者難以忍受而無法配合的情況。國外有學者提出［4］，采用胃鏡插入口腔，再用一把抓鉗抓住咽部的鼻導管，該方法需要將十二指腸鏡更換為胃鏡，耗時費力，且內鏡及抓鉗伸入咽喉部操作，也不能減輕對患者的刺激。

本研究是采用ERCP術中所使用的導絲，無需額外增加耗材，同時采用質地柔軟的16 Fr硅膠胃管，對咽喉部黏膜刺激性較小。該操作簡單易學，取材方便，臨床實踐證明一次成功率較高，平均所需時間比傳統方法明顯減少，且絕大部分患者無明顯不適，與傳統方法相比大大提高了患者的舒適度。結合心理護理，可以有效減少患者的緊張情緒，有利于減少并發癥發生的可能性，提高患者就診的滿意度，改善醫患關系。

［1］Noji T，Nakamura F，Nakamura T，et al.ENBD tube placement prior to laparoscopic cholecystectomy may reduce the rate of complications in cases with predictably complicating biliary anomalies［J］.J Gastroenterol，2011，46(1):73－77.

［2］Demirel BT，Kekilli M，Onal IK，et al.ERCP experience in patients with choledochoduodenostomy:diagnostic findings and therapeutic management［J］.Surg Endosc，2011，25(4):1043－1047.

［3］陸 蕊，黃書智，時之梅，等.改良鼻膽管口鼻轉換方法的臨床應用［J］.中華消化內鏡雜志，2008，25(2):91－92.

［4］Shimatani M，Matsushita M，Takaoka M，et al.Effective“short”double－balloon enteroscope for diagnostic and therapeutic ERCP in patients with altered gastrointestinal anatomy:a large case series［J］.Endoscopy，2009，41(10):849－854.