社區缺血性腦血管病二級預防的現狀狀況調查

劉 江董曼麗張 蕾趙 忠翟 明梁映萍楊曉慧

（1 云南省第一人民醫院神經內科，云南 昆明 650032；2 昆明市江岸蓮華社區衛生服務中心，云南 昆明 650000；3 昆明市龍泉紅云社區衛生服務中心，云南 昆明 650021）

社區缺血性腦血管病二級預防的現狀狀況調查

劉 江1董曼麗1張 蕾1趙 忠1翟 明1梁映萍2楊曉慧3

（1 云南省第一人民醫院神經內科，云南 昆明 650032；2 昆明市江岸蓮華社區衛生服務中心，云南 昆明 650000；3 昆明市龍泉紅云社區衛生服務中心，云南 昆明 650021）

目的 了解昆明市部分社區醫院缺血性腦血管病二級預防治療的應用現狀，為改進腦血管病二級預防工作提供依據。方法 收集昆明市四社區醫院中有腦梗死及短暫性腦缺血發作（TIA）病史的患者，隨訪調查其住院期間以及出院3個月二級預防藥物的應用現況。結果 入選患者共358例，住院期間抗血小板藥物應用率為75.70%、降壓藥物應用率81.37%、他汀類藥物應用率69.89%。3個月隨訪發現抗血小板、他汀類藥物應用率明顯下降為54.46%、29.12%，治療依從性差（P＜0.01）。血壓控制達標率61.69%，LDL-C達標率58.24%（P＜0.01）。結論 昆明部分社區醫院缺血性腦血管病二級預防藥物的應用現狀不容樂觀。臨床實踐與指南間存在著巨大的鴻溝，開展更為廣泛的科普教育。對社區保健醫師進行培訓提高他們的認識程度，對出院患者做好用藥指導和卒中門診隨訪，可能是今后預防工作的重點。

缺血性腦血管病；二級預防；抗血小板；降壓，強化他汀治療

腦卒中目前已成為我國第一位的死亡因素[1]。各國腦血管病指南規范缺血性腦卒中二級預防，建議采取ABCDE策略治療，提高二級預防的治療效果，以減少腦卒中的復發。本課題調查昆明市部分社區醫院缺血性腦血管病二級預防治療的應用現狀，發現臨床實踐與指南間存在差距。

1 資料與方法

1.1 一般資料

調查收集2011年1月至2011年12月昆明市的紅云、江岸、蓮華、龍泉4個社區衛生服務中心以及我院住院或門診就診急性腦梗死或短暫性腦缺血發作（TIA）病史患者，共358例。男217例，占60.6%，女性141例，占39.4%，平均年齡（65.49±11.02）歲，既往有高血壓263例（73.5%）；糖尿病116例（32.4%）；高血脂86（24.0%）。

1.2 入選標準

①確診缺血性腦梗死或TIA病史；發病機制：疑為動脈粥樣硬化[2]；②臨床診斷均經頭顱CT或MRI檢查證實；③有＞1種可干預的腦卒中危險因素。

1.3 隨訪調查

入組患者住院期間以及出院3個月后二級預防藥物的應用情況：包括抗血小板藥物、降壓、強化他汀類藥物治療。

1.4 統計指標

患者住院期間以及出院3個月二級預防藥物的應用情況，3個月后藥物應用依從性及降壓、強化他汀治療達標率。

1.5 統計學分析

使用SPSS 1210軟件:計數資料應用卡方檢驗，P＜0.01為差異有顯著統計學意義。P＞0.05為差異無統計學意義。

2 結 果

2.1 抗血小板藥物依從性

此項調查研究中入選患者應用的抗血小板藥物種類選定阿司匹林服用劑量為100～300mg/d，波立維服用劑量為75mg/d。其中阿司匹林246例（68.72%），波立維15例（4.19%），阿司匹林加波立維10例（2.79%），未用抗血小板藥87例（24.30%）。出院3個月在社區完成隨訪調查336，堅持服用阿司匹林176例（52.38%），堅持服用波立維5例（1.49%），阿司匹林加波立維2例（0.59%），統計結果顯示出院3個月患者抗血小板藥物依從性較差（χ2=39.4369，P＜0.01），見表1。

表1 抗血小板藥物依從性

2.2 降壓藥物應用及降壓達標率

住院期間確診的高血壓263例（73.46%）；其中給予降壓藥物治療214例（81.37%），未給予降壓藥物治療的49例（18.63%）患者中，血壓已降至＜140/90mmHg196例（74.52%），需要降壓的患者出院時，給予1種或幾種降壓藥物治療。出院3個月隨訪248例患者服用任何1種或幾種降壓藥物治療為185例（74.60%）、停用降壓藥為63例（25.40%）。統計結果顯示出院3個月患者降壓藥物依從性較好（χ2=3.4204，P＞0.05），且出院3個月降壓治療達標率較低（χ2=10.3236，P＜0.01），見表2。

表2 降壓藥物依從性達標率

2.3 強化他汀類藥物治療及LDL-C達標情況

住院期間按照指南需要進行強化他汀類藥物治療患者279例，LDL-C＞2.07mmol/L未給予他汀類藥物治療的84例（30.11%），給予他汀類藥物治療患者195例（69.89%），給予他汀類藥物治療目標LDL-C＜2.07mmol/L或使LDL-C下降幅度＞40%，的達標率為206例（73.83%）。出院3個月堅持他汀類藥物治療的76例（29.12%），停用他汀類藥物治療的185例（70.88%），LDL-C達標率152（58.24%）。進一步分析LDL-C＞2.07mmol/L的患者未用他汀類藥物的原因，主要是醫師未建議服用，其次為患者自行停藥及病情好轉停藥。統計結果顯示出院3個月患者強化他汀類藥物依從性較低（χ2=89.6762，P＜0.01），LDL-C達標率較低（χ2=14.6824，P＜0.01），見表3。

表3 調脂藥物依從性LDL-C達標情況

3 討 論

大量流行病學的調查與臨床試驗的結果已經明確卒中的二級預防措施。如何保證患者服藥的依從性是指南措施得到落實的關鍵。我國目前二級預防中，抗血小板藥物的依從性僅為70.0%左右[3,4]，他汀類藥物的依從性更差，僅為22.3%[5]。本研究中昆明部分社區腦血管病患者，急性期住院治療后抗血小板藥物應用75.70%，未用抗血小板藥24.30%。出院3個月在社區完成隨訪調查，堅持服用抗血小板藥物54.46%，未用抗血小板藥物45.54%，統計結果顯示出院3個月患者抗血小板藥物依從性較差（χ2=39.4369，P＜0.01）。出院3個月隨訪患者服用任何1種或幾種降壓藥物為74.60%、停用降壓藥為25.40%。統計結果顯示出院3個月患者降壓藥物依從性較好（χ2=3.4204，P＞0.05），進一步分析出院3個后高血壓患者降壓達標率為61.69%，統計結果顯示降壓治療達標率較低（χ2=10.3236，P＜0.01）。出院3個月堅持他汀類藥物治療29.12%，停用他汀類藥物治療70.88%，LDL-C達標率58.24%。統計結果顯示出院3個月患者強化他汀類藥物治療依從性較低（χ2=89.6762，P＜0.01），LDL-C達標率較低（χ2=14.6824，P＜0.01）。

總結調查研究數據，在急性期住院治療患者基本能按照指南要求進行抗血小板、降壓、強化調脂治療，但出院3個月后降壓治療可以堅持，但抗血小板藥物、強化降脂藥物應用依從性較低，降壓達標率較低，LDL-C達標率較低。因此達不到真正意義上的二級預防治療，臨床實踐與指南間存在著巨大的鴻溝。開展卒中門診隨訪，追蹤疾病變化，提供患者規范治療建議，督促患者堅持服藥，是提高依從性的有效方法。是更重要的是由專科醫師下到基層社區對社區保健醫師進行規范化治療培訓提高他們的認識程度，讓社區保健醫師參與進來，可能是今后預防工作的重點。只有最大范圍完成社會公眾教育提高全民對腦血管病的預防意識，才能有效減少腦血管病復發率。

[1] 張茁.缺血性卒中二級預防循證醫學證據[J].北京人民衛生出版社,2006:297-298.

[2] 中華神經科學會中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 許明杰,馬銳華,宋世萍,等.408例缺血性腦血管病二級預防抗血小板藥物應用狀況調查[J].中國實用神經疾病雜志,2009,12(1): 30-32.

[4] 張瑛,苗玲,李紅偉,等.缺血性腦卒中患者抗栓治療調查[J].上海交通大學學報(醫學版),2007,27(8):1008-1010.

[5] 許明杰,馬銳華,宋世萍,等.缺血性腦血管病二級預防他汀類藥物應用現況調查[J].腦與神經疾病雜志,2008,16(4):391-393.

R743.3

B

1671-8194（2013）24-0189-02