帕瑞昔布鈉聯合地佐辛治療瑞芬太尼所致痛覺過敏的療效觀察

李瑞婷 薛朝霞

（山西醫科大學麻醉系，山西 太原 030001）

帕瑞昔布鈉聯合地佐辛治療瑞芬太尼所致痛覺過敏的療效觀察

李瑞婷 薛朝霞

（山西醫科大學麻醉系，山西 太原 030001）

目的 觀察帕瑞昔布鈉聯合地佐辛治療瑞芬太尼全麻后痛覺過敏的療效及不良反應情況。方法 全麻下行LC患者80例，隨機分為四組P、D、L、R（RL組術后患者要求鎮痛者）。觀察各組患者呼之睜眼時間（T1）、拔管時間（T2）；入室、清醒拔管后10min、30min、的平均動脈壓MAP、心率HR；術后清醒拔管10min、20min、30min、2h、6h、12h痛覺模擬評分VAS；不良反應（惡心、嘔吐、血氧飽和度降低）的發生率。結果 各時間點VAS評分D、L、P組較R組明顯降低；L組與D組相比有所降低；P組與D組相比較有下降； D、L、P組與RL組明顯降低；L組與P組相比較，術后10min、20min、30min，P組VAS評分較L組降低，但術后2h、6h、12h的VAS評分L組又較P組有所降低；RL組與D、L、P、R組相比較術后血氧飽和度明顯降低，且惡心嘔吐、頭暈發生率明顯較其他組高。結論 帕瑞昔布鈉聯合地佐辛治療瑞芬太尼全麻下所致痛覺過敏療效可靠、持久，但在術后聯合使用鎮痛效果差，同時可使處于恢復期的患者血氧飽和度明顯降低，所以術后聯合使用存在風險，應引起臨床醫生的特別關注。

帕瑞昔布鈉；地佐辛；痛覺超敏；不良反應

通過大量的研究表明，阿片類鎮痛藥物不僅能產生鎮痛作用，還能激活體內的促傷害機制系統，以致機體對傷害性刺激敏感性大大增高，即阿片誘發的痛覺超敏（opioid induced hyperalgesia，OIH）[1]。OIH的強度與藥代動力學密切相關，起效快、代謝短快的藥物如瑞芬太尼比芬太尼在停藥后，其傷害性刺激作用表現的更為明顯[2]。Angst等的研究，即使是短時間輸注瑞芬太尼也會導致痛覺過敏[3]。這無疑增加了患者術后的痛苦，影響其恢復質量。臨床對于痛覺超敏的防治有多種方法，本研究應用帕瑞昔布鈉聯合地佐辛，觀察對全麻LC術后，瑞芬太尼誘發的痛覺超敏的防治作用及不良反應情況，為麻醉工作提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年10月至2013年2月擇期腹腔鏡膽囊切除術（LC）患者80例。美國麻醉醫師協會（ASA）分級I～II級，年齡20～55歲，術前肝腎功能、血常規、止凝血功能均無異常，心電圖及肺功能無異常。無嚴重心、肺、腦血管疾病、神經系統疾病及癲病史，無長期應用阿片類藥物及止痛藥物史，無濫用藥物或酒精成癮史，無藥物過敏史，無術前24h未使用鎮痛藥物。隨機分為四組，P、L、D、R組。每組20例。

1.2 麻醉方法

四組患者均采取全憑靜脈麻醉，患者進入手術間后靜脈留置液體，術前給予托烷司瓊5mg，吸氧去氮5min以上。麻醉誘導：依次給予靜脈緩慢注射丙泊酚 1.5～2.0/（mg·kg）、瑞芬太尼2μg/kg、順式阿曲庫銨0.15μg/kg后行氣管插管。麻醉維持：持續泵入丙泊酚4～8mg/kg、瑞芬太尼0.1～0.12μg/（kg·min）、順式啊曲庫銨0.06～0.12mg/（kg·h）。常規監測血壓、心率、血氧飽和度及呼氣末二氧化碳分壓，調節潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率10～14次/min，吸呼比1?1.5～2，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～35mmHg。于手術結束前20～30min停止泵入順式阿曲庫胺，術畢前5～10min停止泵入丙泊酚，術畢時停用瑞芬太尼。術中血壓和心率的波動范圍不超過基礎值的20%，依據變化給予阿托品或麻黃堿靜脈注射液。術畢有自主呼吸后靜脈注射新斯的明20μg/kg和阿托品10μg/kg，拮抗殘余肌松，清醒拔管。拔管標準：待恢復自主呼吸達頻率12～25次/分，潮氣量（VT）＞6mL/kg，吞咽反射恢復，脫機后SPO2＞95%。P組：術前15min給予帕瑞昔布鈉40mg；D組：術畢前15min給予地佐辛0.1mg/kg；L組：術前15min給予帕瑞昔布鈉40mg，術畢前15min給予地佐辛注射液0.1mg/kg；R組：除手術中給予的瑞芬太尼不給任何鎮痛藥，但術后患者要求鎮痛者（RL組）可給予帕瑞昔布鈉40mg+地佐辛注射液0.1mg/kg。

表1 各組不同時間VAS評分情況

1.3 監測指標

觀察各組患者呼之睜眼時間（T1）、拔管時間（T2）；入室、清醒拔管后10min、30min、的平均動脈壓MAP、心率HR；術后清醒拔管10min、20min、30min、2h、6h、12h痛覺模擬評分VAS；不良反應（惡心、嘔吐、血氧飽和度降低）的發生率。VAS的評分標準：0分為無痛，10分為劇烈疼痛。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 一般情況

四組患者年齡、性別、體質量、身高均無統計學差異（P＞0.05）。

2.2 生命體征監測

四組患者入室時、拔管后10min、0min的MAP、HR均無統計學意義（P＞0.05）；同時，各組呼之睜眼時間（T1）、拔管時間（T2）均無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 各組VAS評分情況

見表1。采取重復測量方差分析：

2.3.1 組間因素比較F=10.375，P＜0.001，各組間VAS得分有統計學意義。

①D、L、P組較R組在各時間點的VAS評分明顯降低。（P＜0.05）；②L組各時間點VAS評分與D組相比有所降低（P＜0.05）；③P組與D組相比較，各時間點VAS評分均有下降（P＜0.05）；④L組與P組相比較，術后10min、20min、30min，P組VAS評分較L組降低，但術后2h、6h、12h的VAS評分L組又較P組有所降低（P＜0.05）；⑤D、L、P組與RL組相比較各時間點上的VAS評分均明顯降低（P＜0.05）。

2.3.2 時間因素比較

F=62.9，P＜0.001，各時間點分組間比較差異有統計學意義。重復測量效應與處理效應之間有交互作用。見圖1。

2.4 不良反應發生情況

D、L、P、R組經統計學分析惡心嘔吐、頭暈都無統計學意義。RL組與D、L、P、R組相比較術后血氧飽和度明顯降低，且惡心、嘔吐、頭暈發生率明顯較其他組高。見表2。

3 討 論

瑞芬太尼（remifentanil）是純粹的μ受體激動藥，為芬太尼家族中的最新成員，因其作用確切、起效迅速、代謝迅速，且連續輸注無蓄積近幾年廣泛用于臨床。與芬太尼主要經肝臟代謝相比，瑞芬太尼經腎排出，清除率不受體質量、性別或年齡的影響[4]。

圖1 各組術后不同時間段VAS評分變化趨勢

表2 術后不良反應情況發生率（%）

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，阿屬于片受體混合激動-拮抗劑，主要激動分布于大腦、腦干和延髓的κ受體，產生脊髓鎮痛，對σ受體也有一定的激動作用，而對μ受體有一定的拮抗作用，易透過血-腦脊液屏障，靜脈注射后起效快，其鎮痛作用比嗎啡、可待因和鎮痛新更強，有輕度的呼吸抑制，胃腸道副作用少。有研究表明，在治療術后疼痛的過程中，地佐辛5mg相當于嗎啡5mg[5]，并且隨著劑量的增加鎮痛作用增強[6]。地佐辛作為阿片類受體激動-拮抗劑，對阿片類藥物誘發的OIH有較滿意的緩解作用。

帕瑞昔布鈉是是高選擇性COX-2抑制劑，可阻斷花生四烯酸合成前列腺素而發揮抗炎鎮痛作用，同時抑制外周和中樞COX-2的表達，抑制外周和中樞敏化，這種雙重鎮痛作用使鎮痛效果更為顯著，且無抗血小板作用。帕瑞昔布鈉起效快且鎮痛作用持久，靜脈滴注40mg后7～13min出現鎮痛效果，于2h內達高峰，持續6h。帕瑞昔布鈉40mg靜脈滴注優于嗎啡4mg靜脈滴注[7]。單次肌內注射40mg鎮痛等效于嗎啡12mg肌內注射，優于嗎啡6mg[8]。但也有研究表明NSAIDs類藥物在起效前有潛伏期，對已產生的前列腺素樣致痛物質無拮抗作用[9]，所以帕瑞昔布鈉對已經產生的疼痛無顯著鎮痛作用，所有帕瑞昔布鈉應在手術開始之前預先給予，從而達到超前鎮痛效果。

本研究顯示使用地佐辛聯合帕瑞昔布鈉治療瑞芬太尼全麻后所致痛覺過敏療效可靠，效果優于單獨使用地佐辛組，與單獨使用帕瑞昔布鈉組相比較，雖兩組均有不錯的鎮痛效應，但在術后10min、20min、30min，聯合組VAS評分較帕瑞昔布鈉組大，術后2h、6h、12h的VAS評分又較帕瑞昔布鈉組有所降低，表現出聯合用藥的持續有效性。

聯合用藥組與術后要求鎮痛組相比，術后給予聯合鎮痛組不僅鎮痛療效差且不良反應明顯增多。考慮帕瑞昔布鈉術前運用效果較疼痛發生后效果明顯有關。且在10例病例中，有8例發生惡心、嘔吐、頭暈現象，9例都有血氧飽和度下降現象。據觀察血氧飽和度的下降發生在聯合給藥后5min左右，在不吸氧狀態下由SpO290%以上降至83%左右，持續10min左右，可因面罩吸氧而改善，且不同程度的伴有頭暈、惡心、嘔吐發生。次現象的出現考慮兩種藥物同時起效，高峰時間相加，加之全麻藥物代謝殘留，使其不良反應疊加。

此外，如圖1所示，無論使用何種鎮痛藥物，LC術6h后疼痛均趨于緩解。可能與痛覺過敏高峰期時間有關。

因此，在術前15min帕瑞昔布鈉40mg，術畢前15min給予地佐辛0.1mg/kg聯合給藥，對于瑞芬太尼所致的痛覺過敏是合理的、安全的、持久的。但術后聯合給藥治療痛覺過敏因血氧飽和度下降明顯，惡心嘔吐、頭暈發生率高，存在臨床安全隱患，應避免使用。

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R917；R614

B

1671-8194（2013）24-0187-03