腹腔鏡手術前后應用甲氨蝶呤預防持續性宮外孕的效果比較

張麗芳 李發紅* 韓 娜 王 倩

（青島市婦女兒童醫院婦科，山東 青島 266000）

腹腔鏡手術前后應用甲氨蝶呤預防持續性宮外孕的效果比較

張麗芳 李發紅* 韓 娜 王 倩

（青島市婦女兒童醫院婦科，山東 青島 266000）

目的 比較腹腔鏡手術前后應用氨甲蝶呤預防持續性異位妊娠（PEP）的效果。方法 120例輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術的患者，隨機分成A組62例和B組58例，A組患者術前肌內注射甲氨蝶呤70mg，B組術甲氨蝶呤70mg。結果 A組術后發生1例，發生率為1.6%，B組無PEP的發生，兩組的PEP發生率差異無統計學意義（P＞0.05）；術后第1天兩組患者血清β-HCG值均有大幅度下降，且術后第1、3、5、12天兩組血清β-HCG的下降率無明顯差異（P＞0.05）結論 術前、術后使用MTX均能減少PEP的發生

持續性宮外孕；腹腔鏡術后；甲氨蝶呤

隨著腹腔鏡技術的廣泛應用和異位妊娠腹腔鏡手術的推廣，伴隨而來的并發癥是持續性異位妊娠（PEP）逐漸升高，據報道其發生率為3%～20%[1]，其診治和預防越來越引起臨床醫師的重視。輸卵管異位妊娠腹腔鏡保守手術后持續性宮外孕較難預測，預防性注射MTX可能降低PEP的發生率。我院自2007年8月至2010年8月對120例輸卵管異位妊娠者行腹腔鏡保守治療手術，予術前或術后應用氨甲蝶呤（MTX）預防腹腔鏡術后PEP，并比較其療效.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院在2007年8月至2011年8月行腹腔鏡下保守性手術治療的120例患者。隨機分為A、B兩組，A組62例，B組58例。她們均有停經史，停經時間35～68d；年齡20～41歲，平均25.5歲，彩色多普勒檢查附件區大小≤5cm混合型包塊，內無胎心搏動，腹腔少量內出血，術前查血β-HCG值為2000～8200mIU/mL，均為保留患側輸卵管的輸卵管妊娠未破例者。兩組的停經時間、年齡及術前血β-HCG值等比較無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

①輸卵管異位妊娠手術方法：A、B兩組行相同的手術方法，均為輸卵管妊娠胚胎清除術，具體步驟為：a.輸卵管開窗取胚術：于輸卵管壁最膨大處縱形切開1～2cm，清除其內的胚胎組織和血塊，生理鹽水沖洗管腔，然后用可吸收線間斷縫合輸卵管切口。b.輸卵管擠壓術：傘端妊娠及近傘端的壺腹部妊娠可自輸卵管傘端將妊娠產物及血凝塊擠出，沖洗管腔。常規送術中組織物及過濾后的腹腔吸出物病理檢查，均證實診斷。②預防PEP的方法：A組患者于術前24 h使用MTX 70 mg單次肌內注射；B組術后24h用單次肌內注射MTX 70mg。

1.3 觀察項目

1.3.1 判斷PEP的標準

①檢測術后患者血清β-HCG無不降，或下降但72h下降幅度＜55%。②β-HCG于12d以后未恢復正常.。③發生術后腹腔內出血。上述符合一項即可判斷[2]。

1.3.2 監測血β-HCG的方法

觀察術后第1、3、5、12天患者血清β-HCG的變化以及恢復正常的平均時間。

1.4 統計學方法

采用確切概率法和卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 PEP發生率比較

所有患者術后病理學都證實診斷為輸卵管異位妊娠。120例中89例壺腹部妊娠，傘部27例，間質部妊娠4例。A組發生1例PEP者，PEP發生率為1.6%。該患者術前停經時間為56d，血β-HCG為6200mIU/mL，為傘部妊娠術中行輸卵管擠壓術，術后10d突發性下腹疼痛，行輸卵管切除術。B組58例中發生PEP的發生，比較兩組發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組血β-HCG值變化情況的比較。兩組的血清β-HCG值在術后第1天均有大幅度下降；術后第3、5、12天也均下降，比較差異無顯著性（P＞0.05），見表1（術后血β-HCG值的下降率）。

表1 兩組術后血清血β-HCG值下降情況比較（）

表1 兩組術后血清血β-HCG值下降情況比較（）

組別例數第1天第3天第5天第12天A組6260.12± 19.18 97.66± 6.32 97.98± 7.25 B組5859.30± 19.03 83.17± 18.23 88.13± 23.56 81.25± 17.93 87.32± 23.17

3 討 論

腹腔鏡技術用于宮外孕治療具有手術創傷小、術中出血少、術后恢復快、手術時間短、術后粘連少、縮短患者住院時間、手術切口美觀的優點，其安全性和效果可與剖腹手術相媲美。腹腔鏡下宮外孕的保守治療保留了輸卵管的功能，增加了患者今后的生育的機會，但同時也增加了持續性宮外孕的發病。發生PEP與滋養細胞浸潤輸卵管的深度有關[3]。由于輸卵管內蛻膜組織發育的不健全，輸卵管妊娠時受精卵在輸卵管內著床，向肌層浸潤性生長的滋養細胞，腹腔鏡保守性手術治療時如果清理不完全很容易使滋養細胞殘留。正常情況下，保守性手術時能夠清除大部分可能存在于輸卵管管腔內、肌層或肌層與漿膜層之間持續生長的滋養細胞，即使殘留少量滋養細胞，常可自行壞死被吸收，但如殘留較多或持續生長則可致持續性異位妊娠[4]。對PEP治療目前尚無統一的方法，常用藥物有米非司酮、5氟尿嘧啶、前列腺素等，但仍采用MTX為首選藥物[5]。甲氨蝶呤是葉酸拮抗劑，一種抗代謝的化學藥物，機制為通過結合細胞內二氫葉酸還原酶，阻斷了二氫葉酸轉化為四氫葉酸， 抑制了嘌呤和嘧啶的合成，而干擾DNA、RNA及蛋白質合成，導致胚胎滋養細胞分裂，使妊娠胚胎停止發育，導致胚胎死亡而吸收[6]。本文資料中，經腹腔鏡下保守性手術結合MTX治療輸卵管妊娠，兩組術后血β-HCG均有大幅度下降。A組中，PEP發生率為1.6%，而B組患者中未有PEP發生，兩組PEP發生率差異無統計學意義(P＞0.05）。術前術后均為全身用藥，藥物副反應無差別。總之，輸卵管異位妊娠腹腔鏡保守手術后持續性宮外孕較難預測，綜合考慮病情及發病的高危因素，科學的選擇手術方式，正確的進行手術操作，嚴密的術后監測，預防性注射MTX可能降低PEP的發生率。

[1] Lund CO,Nilas L,Bangsgeard N,et al.Persistent ectopic pregnancy after linear salpingotomy: a nonep redictable complictable complication to conservative surgery for tubalgestation[J].Acta Obstet Gyenecol Scand,2002,81(6):1053-1059.

[2] Graczykowski JW,Mishell DR Jr.Methotrexate prophylaxis for persisent ectopic pregnancy after conservative treatment by salpinggostomy[J].Obstet Gynecol,1997,89(1):118-221.

[3] 魏璐華,趙楊,羅懷欽.腹腔鏡下保守性手術后持續性異位妊娠的防治探討[J].熱帶醫學雜志,2004,3(3):297-298.

[4] 關錚.微創婦科學[M].北京:人民軍醫出版社,2004:417.

[5] 樂杰.婦產科學[M].北京:人民衛生出版社,2005:115.

[6] 劉嘉琦.甲氨蝶呤不用給藥方式治療異位妊娠的療效觀察[J].中國實用婦科與產科雜志,2004,20(3):181.

R714.22

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1671-8194（2013）24-0222-02