內鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果觀察

陳 建嚴明權

（1 揚州市公道中心衛生院普通外科，江蘇 揚州 225119；2 揚州市第一人民醫院消化內科，江蘇 揚州 225119）

內鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果觀察

陳 建1嚴明權2

（1 揚州市公道中心衛生院普通外科，江蘇 揚州 225119；2 揚州市第一人民醫院消化內科，江蘇 揚州 225119）

目的 觀察內鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果，探討手術治療老年急性重癥膽管炎的最佳方案。方法 選擇老年急性重癥膽管炎患者52例，根據患者自愿的原則分為內鏡組和常規組，內鏡組采取內鏡治療，常規組采取開腹手術治療，比較兩組患者治療后的臨床效果。結果 內鏡組患者治療后的臨床效果顯著優于對照組患者的臨床效果，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05）。結論 外科手術治療老年ACST患者時，應首選內鏡治療的方式，可提高臨床療效。

內鏡；開腹手術；老年；急性重癥膽管炎；臨床效果

老年人急性重癥膽管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是普外科的急危重病癥，該病起病急驟、病情兇險，可引起嚴重的內毒素血癥、敗血癥、高膽紅素血癥等，誘發患者心、肝、腎等多器官功能不全綜合征（MODS），病死率在15%以上。由于老年患者生理功能的減退、免疫功能的下降和伴有較多基礎性病變，因此臨床常常表現為病程進展快、癥狀不典型和病死率高的特點，因此及時采取有效的治療方法，對降低老年ACST病死率具有重要的臨床意義[1-2]。開腹手術與保守治療是治療老年ACST的常用治療方法，但開腹手術具有手術創傷大、圍手術期患者病死率較高的特點；保守治療不能有效控制病情，均限制了在臨床的進一步應用[3]。內鏡治療老年急性重癥膽管炎，具有效解除膽道梗阻、進行膽管內、外引流方便的特點。作者觀察了內鏡治療老年急性重癥膽管炎的臨床效果，探討治療老年急性重癥膽管炎的最佳方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2010年1月至2012年1月期間，選擇經我院及揚州市第一人民醫院聯合治療的老年急性重癥膽管炎患者52例，均符合ACST的臨床診斷標準，年齡均＞60歲，起病在48h以內。臨床表現為急性上腹痛和不同程度的黃疸；B超檢查提示肝內膽管擴張；部分患者四肢冰冷、血壓及體溫下降；部分患者體溫＞39℃。根據APACHEⅡ評分標準[4]，上述入選患者APACHEⅡ評分8～12分，均為重癥高危患者。根據患者自愿的原則，以上患者分為內鏡組和常規組，內鏡組30例采取內鏡治療，其中男19例，女11例，年齡63～76歲，平均年齡（67.4±4.8）歲；常規組22例采取開腹手術治療，其中男14例，女8例，年齡65～77歲，平均年齡（68.3±5.0）歲。兩組患者性別構成、年齡結構、起病時長、病變嚴重程度和身體基礎狀況等方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者術后均給予抗炎治療，維持水電平衡及內環境穩定，若有基礎性疾病患者，給予對癥治療。常規組采取開腹手術治療，內鏡組采取以下治療措施：首先施行內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP），對于膽總管結石且患者能夠耐受時，可采用內鏡乳頭氣囊擴張術（EPBD）或內鏡括約肌切開術（EST）的方法取石，直徑較小的結石可先行EST后采取網藍取石并放置膽管引流（ENBD）；直徑較大較多的結石可在梗阻結石近端處放置ENBD管，待病情穩定后再行內鏡治療；若為惡性腫瘤造成的ACST，可在膽道內置入支架或放置ENBD管引流。

1.3 兩組患者臨床觀察內容

記錄兩組患者術后第5d的生化指標，包括：總膽紅素（TBIL）、結合膽紅素（DBIL）、丙氨酸轉氨酶（ALT）、天冬氨酸轉氨酶（AST）和C-反應蛋白（CRP）；同時記錄兩組患者治療過程中的一般情況，包括：手術時間、術后體溫恢復正常時間、術后發生并發癥例數和住院時間。

1.4 統計學方法

將上述記錄數據進行分組統計后，采用SPSS 16.0軟件行t檢驗和χ2檢驗，以P＜0.05為標準，計為差異具有統計學意義。

2 結果及分析

2.1 術后第5d兩組患者生化指標比較

術后第5d兩組患者生化指標比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05），內鏡組患者上述生化指標恢復情況顯著優于常規組患者。見表1。

表1 術后第5d兩組患者生化指標比較（）

表1 術后第5d兩組患者生化指標比較（）

CRP (mg/L)常規組2226.56± 2.82組別例數TBIL (μmol/L) DBIL (μmol/L) ALT (U/L) AST (U/L) 12.06± 1.16 t值1.9261.9131.8831.8641.805 P值P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05 18.46± 1.64內鏡組3018.77± 1.96 19.64± 2.15 55.16± 4.71 50.28± 4.36 15.23± 1.83 38.69± 2.59 36.43± 2.18

2.2 治療過程中兩組患者一般情況比較

治療過程中兩組患者手術時間、術后體溫恢復正常時間、術后發生并發癥例數和住院時間比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05），在上述方面，內鏡組患者顯著優于常規組患者。見表2。

表2 治療過程中兩組患者一般情況比較［（），（n，%）］

表2 治療過程中兩組患者一般情況比較［（），（n，%）］

組別例數手術時間(min)術后體溫恢復正常時間(h)術后發生并發癥例數(個)住院時間(d)常規組2282.62±5.746.18±1.426(27.3%)11.46±2.68內鏡組3046.38±4.264.03±1.162(6.7%)7.21±1.16 t值和χ2值1.9271.8364.1401.892 P值P＜0.05P＜0.05P＜0.05P＜0.05

3 討 論

急性膽管炎（acute cholangitis）在腹部外科中較為常見，而急性重癥膽管炎（ACST）在急性膽管炎中屬于危重病變。老年患者因生理功能的下降，機體抵抗力差，部分患者患者可出現多器官功能不全綜合征（MODS），因此臨床病死率高[5]。同時老年ACST患者的臨床表現與病理改變常常不一致，老年ACST患者具有與年輕ACST患者不同的臨床特征：①患者出現感染、寒戰等癥狀相對較重，出現高熱的癥狀相對較輕；②炎癥的局部癥狀不顯著，全身中毒癥狀明顯，甚至伴發精神癥狀。因此對于老年ACST患者，不能將體溫、局部癥狀與病變嚴重程度關聯起來。

大多數老年ACST患者伴有高血壓、糖尿病和心肺功能不全等內科基礎性病變，部分患者伴有不同程度的肝腎功能低下，少部分患者有多次腹部手術病史，因此老年ACST患者手術治療的風險性較高，而今年來發展迅速的內鏡治療為老年ACST患者提供了新的治療手段[6]。通過內鏡治療可避免因急診開腹手術治療造成的術后并發癥及較高的病死率，具有以下方面優點：①操作簡單，入路合理，高成功率且損傷小，術后并發癥及病死率低且便于護理；②延長置管時間后，可加強對術后引流的觀察，同時可隨時進行造影檢查；③可以通過向導管內注射抗生素，防止術后膽道及腹腔內感染；④通過對膽總管結石患者行EST+ENBD治療，可以防止殘留結石的嵌頓，若術后膽管炎復發，可反復沖洗促進排石及十二指腸乳頭的消腫，確保膽道引流的暢通；⑤對由于惡性腫瘤造成的老年ACST患者，通過減壓的治療措施，可減少術后并發癥并防止病情惡化[7]。同時梁斌通過臨床觀察認為[8]：患者的年齡、是否合并多臟器功能不全、手術時機等因素，也是影響ACST患者死亡的重要因素。

內鏡治療老年ACST患者時仍需注意以下幾個方面：①通過延長置管時間，可預防殘留結石的嵌頓，利于減壓，但仍需預防感染的發生；②術中對于膽總管出口伴有梗阻的患者，應切開十二指腸乳頭，探查整個膽道系統，及時處理肝內膽管梗阻；③術中因對十二指腸乳頭的刺激，術后患者可能出現血清淀粉酶的一過性升高，可以適當使用胰酶抑制劑預防胰腺炎的發生；④因老年ACST患者基礎病變較多，術后應注意防治糖尿病、心血管疾病等，促進患者的恢復[9]。

綜上所述，采取內鏡治療老年ACST患者的臨床療效明確，與常規開腹手術治療相比，前者的臨床療效由于后者，且術后并發癥、術后病死率等一般情況均顯著優于后者。因此，外科手術治療老年ACST患者，應首選內鏡治療的方式，該治療方式安全可靠、患者損傷小且可提高臨床療效，值得廣泛推廣實行。

[1] 楊波,麻樹人,周文平,等.高齡重癥急性膽管炎患者內鏡治療與外科手術治療對比觀察(附84例報告)[J].解放軍醫學雜志,2004, 29(7):632-633.

[2] 孫樹林,施卓艷,王勇.老年人急性膽道感染(附68例臨床分析)[J].現代生物醫學進展,2007,7(7):1076-1077

[3] 李兵,龔昭,李紅,等.內鏡介入治療急性化膿性膽管炎31例分析[J].中國內鏡雜志,2008,14(11):1174-1176.

[4] 馮文明,陳秋強,鮑鷹,等.APACHEⅡ評分法對急性重癥膽管炎的評估價值[J].中國現代醫學雜志,2000,10(3):55.

[5] 張建坡,程飛.內鏡腹腔鏡聯合在高齡急性膽管炎治療中的應用[J].中國民康醫學,2006,18(9):674.

[6] 周平紅,姚禮慶,高衛東,等.重癥膽管炎的急診內鏡治療[J].中國實用外科雜志,2002,22(10):600.

[7] 保紅平,方登華,高瑞崗,等.老年急性膽管炎的內鏡治療體會[J].腹部外科,2002,15(1):21-22.

[8] 梁斌.重癥膽管炎死亡影響因素分析(附169例報告)[J].肝膽外科雜志,2002,10(4):285.

[9] 劉嘉林,郭躍華,鮑世韻,等.內鏡治療老年人重癥急性膽管炎40例分析[J].中華老年醫學雜志,2003,22(2):87-89.

R657.45

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1671-8194（2013）24-0076-02