論結構化電子病歷的應用

邱 聲

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論結構化電子病歷的應用

邱 聲

福建省第二人民醫院

結構化電子病歷的推廣和應用是我國醫療信息化的大趨勢。該文闡述了筆者所在醫院實施結構化電子病歷過程中總結出來的經驗和方法：首先通過結構化模板的精確設置和推廣使用，大大減少病歷書寫過程中產生的低級錯誤。其次采用特有的交叉匿名質控機制，全面保證病歷內涵質量；最終在不失效率的情況下很好地規范了醫療行為，實現了病歷質量的大幅提升。

結構化電子病歷 模板 交叉匿名質控

0 引言

電子病歷系統是指醫療機構內部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫療質量、保障醫療安全、提高醫療效率而提供信息處理和智能化服務功能的計算機信息系統，既包括應用于門（急）診、病房的臨床信息系統，也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫技科室的信息系統[1]。它是基于一個特定系統的電子化病人記錄，該系統提供用戶訪問完整準確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。

結構化電子病歷是指從醫學信息學的角度將以自然語言方式錄入的醫療文書按照醫學術語的要求進行結構化分析，并將這些語義結構最終以關系型(面向對象)結構的方式保存到數據庫中[2]。目前國內多數三級甲等醫院都已采用或正在推廣使用結構化電子病歷。筆者所在醫院的電子病歷模板結構化過程已告一段落，全院所有臨床科室都已開始使用結構化病歷。盡管在實施的過程中遇到了一些難題，但大部分都已找到有效的解決辦法。實施結構化病歷后，病歷內容和醫療行為得到規范，病歷質量明顯提升，低級錯誤明顯減少。

1 結構化電子病歷的基本原理及功能

在實施結構化電子病歷之前，我院臨床醫生基本上使用純自由文本書寫病歷，如用word書寫，或使用電子病歷中的非結構化模板，且允許將外部文本向病歷中拷貝，造成很多病人的病歷千篇一律，甚至出現性別寫錯、男性出現月經史之類的低級錯誤。另外，自由文本中的信息難以被有效挖掘、分析、利用，無法對科研與教學形成數據支持。結構化電子病歷的推廣有效解決了上述問題，下面著重介紹電子化病歷的原理和功能。

1.1 結構化電子病歷的基本原理

結構化電子病歷以XML格式來描述和保存，不依賴于任何一種程序和數據庫。我院電子病歷根據中華人民共和國衛生行業標準《電子病歷臨床文檔數據組與數據元》的指導，將病歷文本中的內容做了結構化處理，分為數據集、數據組、數據元三層結構。對病歷中的重要段落，設為數據集或數據組，例如入院記錄中的現病史、既往史等段落，這些段落被設為不可刪除，以保證病歷內容完整。病歷中的詞語，包括病人基本信息、醫學術語等等，被設為數據元。數據元包括文本、單選、復選等類型。如病人的基本信息中姓名、住院號、證件號等為文本類型；性別、出生日期、民族、國籍、出生地、住址等作為相應數據類型的單選數據元。數據元的更大作用體現在對病人情況的描述中，將醫學術語作為同一個數據元的可選項。通過一系列準確、規范的設置（在下文中將會具體闡述），提升了病歷質量和書寫病歷的效率。并為質量控制和科學研究打下了堅實的基礎。

1.2 數據組的主要功能

病歷中的數據組既可以通過不可刪除的設置，保證病歷的完整性，也可以通過“自動生成”和“上下一致”的功能提升病歷質量和醫生書寫病歷的效率。

“自動生成”功能：例如在首次病程中書寫了“主訴”，而在入院記錄、階段小結、術前小結、術前討論記錄、檢驗檢查申請單等文書中如果需要重復“主訴”，通過電子病歷系統中的“自動生成”設置，就可以將最初書寫的“主訴”內容自動生成到指定的其他文書中，避免了重復輸入的不便，也避免在醫生疏忽大意時，寫出了不同的“主訴”。

“上下一致”功能：例如在骨科的病歷中，“左腿骨折”中的“左”在病歷中會出現十余次，但并不是整篇病歷都不會出現“右”，所以不能通過簡單的檢索替換將“右”都改為“左”，在自由文本輸入的情況下，必須看過每一處才能保證不出錯。而在我院的電子病歷系統中，只需要通過數據組、數據元名稱的設置，就能在修改一處“左、右”的同時，自動、準確地改變所有指定的“左、右”描述，大大提升了準確率和效率。

1.3 數據元的重要功能

將若干醫學術語作為同一個數據元中的可選項，如帶有單選數據元的神志“清楚”，可以代替“清楚”的就有“模糊”、“淡漠”、“昏睡”、“昏迷”等備選項，醫生可以直接點擊數據元進行選擇，無須手動錄入。

因為醫學領域知識在不斷進步和更新，所以數據元及其選項內容不可能一成不變，那么在使用過程中應允許在數據元內外進行自由文本輸入，或根據相關科室的質控和科研需求，及時加入實用的數據元和選項，并將新加入的數據統一歸檔至數據字典中，必要時對數據元設置不同版本，根據需求運用到不同科室。經過完善之后的數據元和數據組，為質量控制和科研打下了扎實的基礎。例如既往史中記錄病人的煙齡超過了合理值，如超過病人本身年齡，系統會報警并禁止輸入該值；病人為男性時，病歷中的月經史會自動隱藏等等。

“點選有效”功能：結構化病歷模板中存在大量的單選數據元，如體格檢查中可能存在數十項檢查，數據元一般默認為陰性檢查結果，個別不負責任的醫生可能在沒有進行相關檢查的情況下就放任大量的陰性檢查結果保留在病歷中。因此，我院電子病歷采用“點選有效”功能，即醫生點選過的數據元將會以另一種顏色顯示，當醫務科、質控科查看病歷時就能很清楚地看到這些數據元是否被醫生認真查看過。另外對一些重要的數據元，可以設置為必須點選，即在未點選的情況下無法提交病歷。

1.4 知識庫

結構化病歷書寫中另一個重要的支持就是知識庫，病歷知識庫是采用人工智能技術，將大量的臨床醫學知識有機組織起來的知識庫系統[3]，我院知識庫按照知識庫片段內容分為中醫和西醫兩大部分。中醫知識庫包含：臨床診療術語癥候部分、臨床診療術語治法部分、臨床診療術語疾病部分、腧穴名稱與定位、耳穴名稱與部位等等。西醫知識庫包含：鑒別診斷、診斷依據、診療計劃、并發癥、輔助檢查、操作記錄等。知識庫的完善和智能化還處在進一步研究階段。現階段我們通過“自動匹配”方便醫生在書寫病歷時在海量的數據庫中找到需要的片段：如書寫病歷時，光標停留在“中醫辨病辯證與鑒別診斷”數據組中時，點擊“知識庫”按鈕，則自動定位到該科或該病種的“中醫鑒別診斷”節點，無須從知識庫的根節點開始翻查；另外還支持輸入關鍵詞，按照標題或內容模糊查找知識庫片段。

1.5 醫療信息無縫對接

我院電子病歷系統與HIS、PACS、LIS等多個業務系統實現了真正的無縫對接，在一個系統界面中可以執行醫囑處理、病歷書寫、病歷質量控制、檢驗檢查申請、檢驗檢查報告查詢、手術預約與登記、臨床路徑、院感報告、傳染病報告、死亡報告等功能。在書寫病歷時，可以直接將醫囑、檢驗檢查結果、門診病歷等信息直接導入到病歷中，方便了病歷中各類信息的整合。

2 結構化電子病歷的實施過程

2.1 成立工作小組

在結構化電子病歷實施前，我院成立了信息化工作小組：①由分管醫務的院領導、各職能科室主任組成臨床指導評價小組，對院內電子病歷的開發、實施進行指導；②由臨床科室主任組成科室管理小組，牽頭電子病歷的日常管理，對電子病歷實行過程出現的問題提出建議及解決方案；③由各臨床科室具有高年資住院醫師、網絡技術人員和醫務部門主要負責人員組成臨床實施小組，負責電子病歷的具體實施，并向管理小組和指導小組匯報進度和問題。

2.2 做好宣教，制定計劃

首先由醫務科牽頭，在全院進行宣教，使全院上下對實施結構化病歷的重大意義達成共識；進行多次協調會，解答一線醫生存在的疑慮，分析可預見的問題；制定計劃，明確各科室確定結構化模板的時間、試用時間、強制使用時間（禁止拷貝外部文本，只可引用經過醫務科審核的結構化模板）。

2.3 具體實施

在軟件公司提供的結構化模板基礎上，由醫務科和信息科配合進行修改和完善，完成結構化、規范化的全院病歷模板，作為各臨床科室編寫專科模板的基礎和參照。

遵循先易后難的原則，從病種較少的臨床科室（以外科為主）開始實施結構化電子病歷。每個臨床科室都由一個信息化工作小組成員負責模板編寫，即高年資住院醫師。醫務科和信息科也有專人負責督促、配合住院醫師，在編寫過程中及時答疑解惑，積極記錄、解決或上報出現的問題。

在病種復雜多變的科室，需要召開討論會，由科主任主持，負責模板的醫生和信息科人員現場講解，綜合科室眾多醫生的意見和建議，確定結構化模板，避免在使用后因為意見不統一而反復修改。

3 電子病歷的交叉匿名質控機制

我院通過電子病歷結構化模板的精確設置和推廣使用，大大減少了病歷書寫過程中產生的低級錯誤。但當病歷中的醫學內涵存在錯誤時，以目前的技術只能進行有限的自動識別，多數內涵錯誤還必須通過質控科的人工干預，進行質量控制。我院電子病歷的質量控制功能通過事前提醒、事中監督、事后考核的方式對病歷進行內容監控、時限監控、流程監控。本文不就一般功能進行探討，重點闡述我院特有的“交叉匿名質控”機制。

一般的電子病歷質控功能雖然彌補了傳統手工質控效率低、標準不一、時效性差、抽檢率低等不足，但仍存在一些問題：①質控科人員有限，對醫學內涵的質控不可能覆蓋所有病歷。②質控科人員對某些專科領域不夠熟悉，對醫學內涵的質控有時不夠專業。③為解決前兩個問題，需要科室質控員對本科室的病歷進行質控。而科室質控員往往因為人情而不能很嚴格地要求本科室的同事整改病歷，致使一般電子病歷的科室質控流于形式。

為解決這些問題，我院確定了相應的管理制度，并實現了電子病歷的“交叉匿名質控”機制：①質控科從臨床科室抽調一部分醫生，委任質控員職責，每人分配一個質控員ID，委任期滿則抽調另外一批醫生作為質控員，質控員ID再分配給新委任的質控員。②各質控員不質控本科室病歷，而是質控其他相似科室的病歷，如內科質控員負責內科病歷，外科質控員負責外科病歷。③質控科分配質控任務給質控員，質控員按時按量完成任務并提交質控科。

“交叉匿名質控”充分發揮了科室質控員的作用，極大減輕了質控科的工作壓力。它避免了質控員對病歷進行質控時的人情分，因為書寫病歷的住院醫生無法知道是其他科室的哪位醫生對其病歷進行了質控。質控員對相近科室病歷的了解，也使得質控更加專業。該機制可以有效地追溯問責，系統記錄每份病歷的住院醫師、交叉質控醫師。當病歷出現問題時，兩級醫師和質控科都必須負責。

4 結語

在全院上下、各相關科室的共同努力下，我們循序漸進，經過半年的時間，完成了全院電子病歷的結構化，并完善了“交叉匿名質控”機制。一線醫生在認真書寫病歷的情況下，效率并沒有比自由文本輸入更低，醫生們對結構化病歷的態度也從最初帶有抵觸情緒轉變為比較滿意。從醫務科、質控科的反饋情況來看，可以確定全院的病歷質量得到了明顯的提高。

[1]衛生部. 電子病歷系統功能規范(試行)[Z]. 2010.

[2] 什么是結構化電子病歷[EB/OL]. http://wenku.baidu.com/view/a66782c458f5f61fb7366695.html

[3]沈亞斌, 舒忠梅. 基于框架和產生式表示法的病歷知識庫研究[J]. 南方醫科大學學報, 2006, 26(10): 1467-1470.