四肢皮膚撕脫傷37例治療體會

李文平，張壽，吳多慶，韓貴賓，郭祥

(海口市人民醫院骨科中心，海南海口570208)

·臨床經驗·

四肢皮膚撕脫傷37例治療體會

李文平，張壽，吳多慶，韓貴賓，郭祥

(海口市人民醫院骨科中心，海南海口570208)

目的探討皮膚撕脫傷的臨床特點及治療方法。方法2005年1月至2011年6月我科收治37例四肢皮膚撕脫傷患者，根據撕脫皮膚血運情況選擇原位縫合法5例、撕脫皮片回植法15例、撕脫皮片回植并持續封閉負壓引流(VSD)技術17例，觀察皮瓣及皮片成活情況，創面遠期恢復、肢體外觀及功能恢復情況。結果原位縫合法優良率為60%，撕脫皮片回植法優良率為80%，撕脫皮片回植并VSD技術優良率為88%，平均獲得12個月隨訪，采用上述方法修復四肢皮膚撕脫傷收到較好效果。回植皮膚顏色接近周圍皮膚，耐磨性好，肢體功能恢復滿意。結論根據撕脫皮膚血運情況制定合適治療方案是治療皮膚撕脫傷的關鍵。

皮膚撕脫傷；原位縫合法；撕脫皮片回植法；撕脫皮片回植并持續封閉負壓引流(VSD)技術

皮膚撕脫傷是由于各種外力作用致皮膚和皮下組織從筋膜層強行剝脫，同時伴有不同程度的軟組織碾挫損傷,它是臨床上一種常見的嚴重復雜創傷，若處理不當，常出現創面感染、皮膚壞死，嚴重影響肢體功能。我科2005年1月至2011年6月收治皮膚撕脫傷37例，取得較好療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組共37例，其中男性18例，女性19例，男女比例約為1:1，年齡5～71歲，平均30歲。受傷部位：上肢8例，手部4例，下肢20例，足部5例。致傷原因：碾壓傷18例，機器絞傷9例，擠壓傷8例，動物咬傷2例。完全撕脫分離5例，部分撕脫分離28例，潛行剝脫傷4例。受傷面積：最小3 cm×5 cm，最大30 cm×45 cm，平均10 cm×15 cm。受傷時間：入院前平均2.5 h。合并肌腱損傷者8例，四肢骨折者10例。

1.2 治療方法患者入院完善相關檢查后急診手術，術中將創面徹底清創。肌腱損傷給予修復，合并骨折給予骨折復位、克式針或鋼板螺釘固定，用周圍健康軟組織轉移將外露的肌鍵或骨組織覆蓋。根據創面情況分別用：原位縫合法、撕脫皮片回植法、撕脫皮片回植并持續封閉負壓引流(VSD)技術等方法修復創面。原位縫合法治療5例：將撕脫皮瓣創緣修整后覆蓋創面原位縫合。撕脫皮片回植法治療15例：將撕脫的皮瓣用剪刀修薄或切下用取皮鼓反取皮，切取成大張中厚皮片，在皮片上戳多個小孔以利引流，回植于創面，創緣與皮片以適當的張力縫合，加壓打包包扎，7～10 d后拆包觀察植皮存活情況。撕脫皮片回植并用VSD技術治療17例：修整后的皮片回植于創面，然后根據創面大小和形狀修剪VSD敷料(山東威高醫用材料有限公司)，縫合固定于周圍皮膚，完全覆蓋創面。放置引流管后用具有生物透性的半透膜(英國施樂輝醫用產品有限公司)封閉整個創面。接負壓引流，負壓維持在40～60 kPa。注意觀察敷料是否明顯癟陷，薄膜下是否有液體積聚，判斷引流管是否松動、堵塞及漏氣。持續負壓吸引5～7 d后去VSD敷料檢查皮片成活情況。

1.3 觀察指標主要觀察皮瓣及皮片成活、創面遠期恢復、肢體外觀及功能恢復情況。

2 結果

37例患者，采用不同治療方法治療，根據四肢功能評定使用標準進行療效評價[1]，其療效見表1。

表1 不同治療方法的療效(例)

本組病例中，5例皮瓣原位回植后3例全部存活，2例壞死，二期植皮后成活。15例撕脫皮片修剪成全厚或中厚皮片回植，其中1例因感染造成植皮壞死，經換藥二期清創植皮存活，2例皮片部分壞死經換藥后愈合。撕脫皮片回植并用VSD技術治療17例，術后2例皮片部分壞死經換藥后愈合。37例均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均12個月。回植皮膚顏色接近周圍皮膚，耐磨性好，肢體功能恢復滿意。

3 討論

皮膚撕脫傷是臨床上一種常見的嚴重復雜創傷，肢體受到不同的暴力作用，往往合并骨折、內臟、顱腦等部位的損傷，甚至出血性休克。處理首先要對患者的傷情進行全面的評估，需完善相關檢查、積極處理合并癥。

對廣泛的皮膚撕脫傷，清創時要徹底切除一切失活組織及異物[2-4]。早期有效的徹底清創能減輕創面的污染程度，最大限度的減少創面感染概率和肢體的傷殘。對于大面積皮膚撕脫傷，需將撕脫皮膚全部切下用鼓式取皮機反取皮或滾軸取皮刀削薄，比單純用剪刀修剪更加的徹底。對皮膚脫套傷需將皮套全部切開清除挫傷變性壞死的軟組織。某些撕脫的皮瓣在受傷時血管已有損傷，但在繼發性栓塞尚未出現之前，皮瓣的顏色、皮溫及彈性等大致正常[3，5-6]，從而使醫師在手術中判斷不清，誤導醫師采取皮瓣原位縫合，結果術后出現皮瓣壞死、組織液化，增加了患者的痛苦，需二次手術治療導致住院時間的延長。所以對大面積皮膚撕脫傷如不能確定組織有無血運時，應寧多勿少的切除，不能存僥幸心理[7]。

對撕脫皮膚血運的判斷是皮膚撕脫傷治療的關鍵，由于判斷不準確而切除有血運的皮膚或保留無血運的皮膚都會增加治療的難度[8]。有學者提出[9]撕脫皮膚尚有血運而予以切除實在可惜，因此提出應盡量保留有血運的皮膚，并提出判斷撕脫皮膚血運方法：(1)觀察皮膚顏色，創緣出血情況、毛細血管充血反應；(2)針刺皮膚出血情況；(3)觸摸皮膚溫度；(4)滾軸取皮刀切取表皮，觀察創面滲血情況。但是在臨床上準確判斷撕脫皮膚血運難度不小，皮膚撕脫后供應皮膚的直接皮動脈或肌皮動脈也往往被碾挫，可能即刻出現血運障礙，也可能早期撕脫皮膚血運尚好，隨著時間推移，由于血管內膜損傷、血栓形成，撕脫皮膚出現血運障礙逐漸發生壞死。本組病例中，2例術中判斷撕脫皮膚血運尚好，但術后24～48 h出現壞死，給以二期植皮后存活。

四肢皮膚撕脫傷的治療方法有很多種，但主要為以下3種：(1)原位縫合。原位縫合法是一種最簡單的方法。大面積撕脫皮瓣原位縫合成活的可能性較小，結果往往造成皮膚壞死感染，此方法只適用于撕脫皮瓣的蒂較寬(皮瓣的長寬比例不超過2:1)，遠端血運好的病例，需注意皮瓣引流充分，防止血腫形成。本組病例中5例運用此方法，術后3例存活，優良率為60%。(2)撕脫皮片回植法。國內目前多數文獻作者主張將撕脫皮瓣反取成中厚皮回植[10-11]。我們也持同樣的觀點。筆者主張將全部撕脫皮膚或皮瓣切除，制成中厚皮片或全厚皮片回植。筆者還主張大張皮片回植，采用鼓式取皮機或滾軸取皮刀削薄撕脫皮膚，制成大張中厚或全厚皮片，此方法操作簡單，手術時間短，皮片易成活，術后瘢痕少，外觀及功能良好。特別是皮下組織損傷輕，結構完好的病例，大張皮片回植成活后，皮膚外觀和彈性可恢復接近正常。本組病例中15例運用此方法，術后12例一期全部存活，優良率為80%。(3)撕脫皮片回植并VSD技術。運用VSD技術具有以下優點：①創面高效引流，②壓力均勻適當，皮片存活率高，③感染發生率低[12]，④醫護人員工作量減少。對于組織損傷嚴重，滲出多，污染重的創面，我們多采用撕脫皮片回植并VSD技術。本組病例中有17例采用皮片回植方法并VSD技術，一期全部存活15例，優良率為88%。皮片回植應注意：①撕脫皮膚上的軟組織必須清除干凈，避免組織壞死液化、皮下積液，導致感染；②關節部位修復盡量使用全厚、中厚皮，其他部位可行網狀植皮[13]；③皮片上必須戳多個小孔以利皮片下積液引流，其還可擴大皮片覆蓋的范圍；④適當壓力包扎，過緊過松都不利于回植皮片的存活，如行VSD技術，術后負壓維持在40～60 kPa；⑤皮片回植應盡量早期進行，但對皮膚組織挫傷不重，污染較輕者可適當放寬要求[3，14-15]。本組有2例分別在傷后14 h、15 h手術，回植皮膚均成活；⑥植皮拆包應在術后5～7 d進行。

總之，對于血運良好的撕脫皮瓣可采取原位縫合的方法，但有壞死的可能，全厚或中厚皮片原位回植或并VSD技術當屬首選。只有根據傷情，撕脫皮膚的血運情況綜合考慮，選擇最適當的方法，才是手術成功的關鍵。

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Experience of treatment for limb skin avulsion in 37 patients.

LI Wen-ping,ZHANG Shou,WU Duo-qing,HAN Gui-bin,Guo-xiang.Orthopaedic Center,the People's Hospital of Haikou City,Haikou 570208,Hainan,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment method of limb skin avulsion.MethodsThirty-seven patients of limb skin avulsions were treated in the Orthopaedic Center from January 2005 to June 2011.According to avulsed skin blood supply situation,5 patients were treated by in situ seam,15 patients were treated by tore peeling back to plant,and 17 were treated by tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD).The skin flap and peeling situation,wounds,body appearance and long-term recovery function were observed.ResultsThe excellent and good rate was 60%for in situ seam,80%for tore peeling back to plant,and 88%for tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD).During the 12 months'follow-up, the appearance of the skin in all the patients was satisfactory and limb function was good.ConclusionIt is the key for the treatment of limb skin avulsion to develop appropriate treatment according to the avulsed skin blood supply conditions.

Limb skin avulsion;In situ seam;Tore peeling back to plant;Tore peeling back to plant and continued vacuum sealing drainage(VSD)

R751.05

A

1003—6350(2013)01—0091—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0041

2012-05-03)

李文平。E-mail：lwpgood@126.com