兩種不同動靜脈內瘺術式對維持性血液透析患者左心功能的影響

成杰，石現軍，武黎平

(南京市大廠醫院腎內科，江蘇南京210035)

·臨床經驗·

兩種不同動靜脈內瘺術式對維持性血液透析患者左心功能的影響

成杰，石現軍，武黎平

(南京市大廠醫院腎內科，江蘇南京210035)

目的探討前臂動靜脈內瘺與上臂動靜脈內瘺兩種不同手術術式對維持性血液透析患者左心功能的影響。方法選擇我院2005年7月1日至2010年12月31日行動靜脈內瘺術并常規維持性血液透析3個月以上的患者(排除原有重大心肺疾病患者)，根據手術方式，常規分為腕部動靜脈內瘺組(W組)與肘部動靜脈內瘺組(Z組)，回顧性分析兩種手術術式對左心功能及瘤樣擴張發生率的影響。結果腕部動靜脈內瘺與肘部動靜脈內瘺兩種不同手術術式對左心功能影響差異無統計學意義，但肘部動靜脈內瘺組瘤樣擴張發生率明顯高于腕部動靜脈內瘺組。結論在部分腕部動靜脈內瘺閉塞或者難以建立腕部動靜脈內瘺的患者中建立肘部動靜脈內瘺是一種安全有效的手術方式，但應在術中嚴格控制開口大小，術后加強內瘺的護理和宣教。

血液透析；動靜脈內瘺；左心功能

血液透析是慢性腎功能衰竭終末期患者行之有效的一種腎替代治療方案，而進行維持性血液透析治療的一個關鍵步驟即為建立良好的血管通路。隨著國家基本醫保政策以及新型農村合作醫療政策的調整和改善，以及現有醫療技術的不斷發展和進步，我國維持性血液透析患者的數量在逐年增加。而伴隨著糖尿病、β淀粉樣變、血管粥樣病變以及血管狹窄、栓塞、感染、瘤樣病變等各種血管病變的發生，如何建立一個良好有效的血管通路已經成為了一個值得探討的話題。本文回顧性分析我科近年來行動靜脈內瘺術并常規維持性血液透析3個月以上患者的臨床資料，探討不同內瘺術式對左心功能的影響，以便針對不同患者選擇合適的手術方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院自2005年7月1日至2011年12月31日期間行動靜脈內瘺術并長期行血液透析治療3個月以上的患者共計242例，排除原先有各種急慢性心功能不全等心臟疾病患者39例，共計203例。其中，男性104例，女性99例，平均(47.34±11.23)歲；首次手術148例、二次手術49例、三次以上手術6例；腕部動靜脈內瘺組(W組)124例，肘部動靜脈內瘺組(Z組)79例；其中原發病為：慢性腎小球腎炎87例、糖尿病腎病59例、高血壓性腎損害42例、多囊腎2例、系統性紅斑狼瘡性腎炎2例、高尿酸血癥性腎損害3例、其他原因不明8例；行維持性血液透析時間從0～15年不等。

1.2 手術部位及方法腕部動靜脈內瘺采用橈動脈與頭靜脈端端吻合術式，充分暴露、游離橈動脈與頭靜脈，遠端結扎，近心端血管夾阻斷血流，兩者間剪斷血管，游離動靜脈采用7-0帶線縫合針間斷外翻吻合，吻合后常規檢查吻合口處血管雜音、震顫以及有無扭曲成角等；肘部動靜脈內瘺多采用端側吻合，根據靜脈血管情況、必要時依據血管超聲或者血管造影結果選擇合適靜脈，充分暴露、游離所選靜脈，一側結扎、血管夾阻斷血流，兩者間剪斷血管，充分暴露、游離肱動脈長2～3 cm，兩端血管夾阻斷血流，于與靜脈血管相對應側壁剪一長0.3～0.5 cm縱行切口，采用7-0帶線縫合針連續外翻縫合，吻合后同樣常規檢查吻合口處血管雜音、震顫以及有無扭曲成角等。兩種方式術后均常規局部制動16～24 h，于24～48 h后開始逐漸進行功能鍛煉，根據內瘺成熟情況，于術后4～6周開始使用內瘺。

1.3 觀察指標分別觀察兩組患者穩定用瘺3～6個月后采用MyLab50彩色多普勒超聲診斷儀測量左心室射血分數(EF)、左心室舒張末期內徑(LVEDd)、左心室收縮末期內徑(LVESd)。

1.4 統計學方法使用SPSS11.5統計軟件處理數據，計量數據用均數±標準差表示，組間比較采用卡方檢驗、P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術方式對左心功能的影響腕部動靜脈內瘺和肘部動靜脈內瘺于左心衰相關指數分析，兩組比較P＞0.05，差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組患者EF、LVEDd、LVESd的比較

表1 兩組患者EF、LVEDd、LVESd的比較

2.2 兩組手術方式瘤樣擴張發生率比較W組124例患者中發生瘤樣擴張7例，發生率為5.65%，而在Z組79例患者中，發生瘤樣擴張15例，發生率為18.99%。兩組比較，Z組瘤樣擴張發生率明顯高于W組，P＜0.05，差異有統計學意義。

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析患者的生命線，一個良好的動靜脈內瘺可以極大的改善尿毒癥患者的透析質量，減少穿刺操作的痛苦，最大程度的減少尿毒癥患者的血管并發癥，提高患者的生活質量。如何更好的開展動靜脈內瘺手術，肘部動靜脈內瘺是一個不可避諱的話題。由于腕部頭靜脈纖細、橈動脈硬化、以及穿刺不當和后期保護不得力造成的各種前臂動靜脈內瘺栓塞、感染、狹窄等各種因素造成前臂動靜脈內瘺血流量不足、失功，無法繼續穿刺、滿足臨床血液透析的基本要求，需要另行解決血管通路問題。而以往部分醫生認為肘部動靜脈內瘺會造成患者心臟負荷加重，容易誘發心臟衰竭，故不傾向行肘部動靜脈內瘺術。

本文結果顯示，肘部動靜脈內瘺與腕部動靜脈內瘺相比較，患者心臟負荷未見明顯增加，心衰發生率無明顯提高，兩者比較差異無統計學意義。尿毒癥患者的左心室肥厚、心力衰竭與年齡、貧血程度、血壓的高低、容量負荷增加的多少、干體重控制的好壞以及繼發性甲旁亢、尿毒癥毒素等有關。患者長期的水電解質紊亂、鈣磷代謝的失調以及淀粉樣改變等因素均促進了心肌肥厚、心臟代償性擴張、心室收縮與舒張功能的減退，而且，隨著透析時間的增長，各種并發癥的發生概率也相應增加，最終導致心臟功能的失代償、各種心血管事件的發生。根據臨床分析，延緩這一事件發生的一個有效措施即為充分透析、控制容量負荷過重、保證血液透析效果，而這一切均需要依賴一個穩定而優秀的血管通路。通過我院資料分析，對于既往無嚴重器質性心臟疾病而言，與腕部動靜脈內瘺相比較，肘部動靜脈內瘺不會明顯影響心臟負荷、不會顯著改變其心臟結構與功能，相反，充分的血流量保證了患者的透析效果，減少了急慢性并發癥的發生。由此可見，針對腕部動靜脈內瘺失功的患者來說，肘部動靜脈內瘺是行之有效的血管通路方式之一。

另一方面，筆者發現，在行肘部動靜脈內瘺術的患者中血管瘤樣擴張的發生率較行腕部動靜脈內瘺術的患者明顯增加。筆者考慮，血管瘤樣擴張的發生與肘部動靜脈內瘺血流量增加、肘部血管管徑粗、容易導致代償性擴張有關；以及肘部動靜脈內瘺血管壓力增加，下機時壓迫不當，易導致出血現象發生，增加了發生瘤樣擴張的可能性；同時，肘部動靜脈內瘺多采用端側吻合或側側吻合，往往開口大小易影響靜脈側回流壓力，易導致上臂血管瘤樣擴張；而相比較而言，腕部動靜脈內瘺血管纖細，管徑細小，壓力較低，易壓迫，少出血故血管瘤樣擴張較為少見。由此可見，只要術者在術中嚴格控制開口大小，術后加強內瘺的護理和宣教，血管瘤樣擴張的發生率必然會明顯下降。

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R459.5

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1003—6350(2013)01—0066—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0028

2012-04-06)

成杰。E-mail：chengjdcyy@qq.com