腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的危險因素及其預測分析

舒志剛，鄒珊珊

（鄂州市中心醫(yī)院神經內科，湖北鄂州436000）

·論著·

腦卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的危險因素及其預測分析

舒志剛，鄒珊珊

（鄂州市中心醫(yī)院神經內科，湖北鄂州436000）

目的分析腦卒中患者發(fā)生吸入性肺炎的危險因素。方法收集2007年1月1日至2011年10月31日間我院神經內科收治的314例腦卒中患者的臨床資料，依據(jù)是否合并AP將患者分為AP組和非AP組，其中AP組和非AP組分別為62例(19.75%)和252例（80.25%）。對所有患者資料進行組間單因素及多因素Logistic回歸分析，評價各因素與腦卒中患者發(fā)生AP的相關性。結果兩組組間資料單因素比較顯示年齡、合并基礎疾病數(shù)量、腦卒中部位位于腦干例數(shù)、洼田氏飲水試驗分級Ⅳ～Ⅴ級例數(shù)、白蛋白、格拉斯哥昏迷評分(GCS)小于9分例數(shù)，差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)。此6項指標經多因素Logistic回歸分析結果顯示合并基礎疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏飲水試驗分級(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR=0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01）以及腦卒中部位位于腦干(OR=1.37，95%CI：1.26～1.41，P＜0.01)與腦卒中患者發(fā)生AP有顯著相關性。通過受試者工作特征曲線(ROC曲線)檢驗這四個因素對AP發(fā)生的預測效能，計算ROC曲線下面積為0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)。結論合并多種基礎疾病、洼田氏飲水試驗分級過高、GCS過低及腦卒中部位位于腦干增加腦卒中患者發(fā)生AP的風險，可作為腦卒中患者發(fā)生AP的獨立預測因素。

腦卒中；吸入性肺炎；危險因素；ROC曲線

腦卒中是影響老年人的公共健康的常見疾病，72%發(fā)生于65歲及以上人群[1]，其發(fā)病率隨著人口老齡化進程的加快將明顯升高。腦卒中患者由于存在意識、吞咽功能及咳嗽反射障礙常導致誤吸的發(fā)生，而誤吸又是引起吸入性肺炎（AP）最常見的原因。以往研究表明AP總發(fā)生率為10%～43%[2]，腦卒中并發(fā)AP占總發(fā)生率的80%[3]，而腦卒中并發(fā)AP的病死率則為40%～50%[4]。如何對腦卒中并發(fā)AP的危險因素進行識別，并對具有這些危險因素的患者采取有效的干預措施，是預防腦卒中患者發(fā)生AP急需解決的熱點問題。本研究通過對腦卒中患者的臨床資料進行分析，旨在探討腦卒中患者發(fā)生AP的危險因素，以期為其預防措施提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年1月1日至2011年10月31日間我院神經內科收治的314例腦卒中患者的臨床資料，年齡平均(66.10±11.45)歲，男性190例(60.51%)。所有腦卒中入選標準為1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的腦卒中診斷標準[5]，且所有患者均經頭顱MRI證實。AP診斷標準參照鄭洪等[6]標準：⑴有基礎疾病：如腦血管病；各種原因所致的意識障礙等；⑵臨床表現(xiàn)：食物在口腔滯留咀嚼時間過長，吞咽前、中、后發(fā)生咳嗽、窒息，餐后口腔殘留食物等吞咽功能障礙表現(xiàn)以及肺部炎癥癥狀或體征陽性；⑶影像學提示肺部炎癥；⑷痰培養(yǎng)陽性。

1.2 研究方法調查所有納入患者的一般情況、合并基礎疾病、住院期間相關輔助檢查、洼田氏飲水試驗分級、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、腦卒中發(fā)生部位等臨床資料。根據(jù)是否并發(fā)AP將患者分為AP組和非AP組進行統(tǒng)計分析，其中AP組和非AP組分別為62例(19.75%)和252例(80.25%)。對兩組患者資料進行組間單因素比較，將單因素比較差異有統(tǒng)計學意義的指標引入多因素Logistic回歸分析，評價各因素與腦卒中患者發(fā)生AP的相關性。用ROC曲線判斷多因素Logistic回歸分析得出的與AP有關因素的檢驗效能。洼田氏飲水試驗為評價患者吞咽功能的方法，讓患者按習慣喝下30 m1溫水，根據(jù)飲水結果對吞咽功能進行分級。Ⅰ級：能一次飲下30 ml溫水，不嗆；Ⅱ級：30 ml溫水分兩次以上飲下，不嗆；Ⅲ級：30 ml溫水能一次飲下，但有嗆咳；Ⅳ級：30 ml溫水分2次以上飲下，有嗆咳；Ⅴ級：喝水時屢屢嗆咳，30 ml溫水難以全部飲下。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布計量資料采用獨立樣本t檢驗，結果以均數(shù)±標準差表示；計數(shù)資料采用χ2檢驗，結果以率和構成比表示；多因素回歸分析均采用Logistic回歸模型，分析相關危險因素與腦卒中患者發(fā)生AP之間的關系，計算OR值及95%可信區(qū)間(95% CI)；以ROC曲線判斷相關指標的檢驗效能，繪制ROC曲線并計算曲線下面積；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組組間資料單因素比較組間基線資料顯示與非AP組比較，AP組患者年齡較大、合并基礎疾病種類增多、白蛋白減少、GCS小于9分、腦卒中部位位于腦干及洼田氏飲水試驗分級為Ⅳ～Ⅴ級例數(shù)均增多(P均＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者組間資料比較

表1 兩組患者組間資料比較

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2.2 發(fā)生AP的多因素Logistic回歸分析多因素Logistic回歸分析顯示，合并基礎疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏飲水試驗分級(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR= 0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01）、以及腦卒中部位位于腦干（OR=1.37,95%CI：1.26～1.41，P＜0.01）與腦卒中患者發(fā)生AP有顯著相關性，見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

2.3 ROC曲線結果將合并基礎疾病、洼田氏飲水試驗分級、GCS以及腦卒中部位位于腦干四項指標構建ROC曲線，結果顯示ROC曲線下面積為0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)，見圖1。

圖1 四項指標預測腦卒中患者發(fā)生AP的ROC曲線

3 討論

AP是指任何原因導致各種異物吸入肺內導致的肺部炎癥。由于腦卒中本身的疾病特點對吞咽功能、意識及咳嗽放射的影響常導致誤吸的發(fā)生，從而提高了AP的發(fā)生率。而AP的發(fā)生一方面影響腦卒中患者神經功能的恢復，另一方面又增加了患者的死亡率，嚴重威脅著患者的生命及康復，給家庭及社會均帶來了極大的經濟負擔和巨大壓力。因此，對腦卒中患者發(fā)生AP的高危因素進行早期識別以及對具有這些危險因素的患者采取針對性干預措施，對預防及降低腦卒中患者發(fā)生AP具有重大的意義。

本研究中發(fā)現(xiàn)合并基礎疾病(OR=1.31，95%CI：1.27～1.34，P＜0.01)、洼田氏飲水試驗分級(OR=1.23，95%CI：1.19～1.25，P＜0.01)、GCS(OR=0.87，95%CI：0.83～0.91，P＜0.01)、以及腦卒中部位位于腦干(OR= 1.37，95%CI：1.26～1.41，P＜0.01)與腦卒中患者發(fā)生AP有顯著相關性。其原因可能在于：(1)與單純腦卒中相比，腦卒中合并多種基礎疾病時，一方面由于各種生理代謝機能及生理反射均明顯減弱，增加了發(fā)生誤吸的發(fā)生率；另一方面這些基礎疾病影響了患者的防御機制：①如合并肺部本身的基礎疾病(COPD等)，患者則更容易出現(xiàn)小氣道萎陷、痰液排出受阻，從而增加了發(fā)生感染的概率[7]；②而合并糖尿病時，患者由于存在內分泌紊亂及糖尿病的各種急慢性并發(fā)生癥可抑制白細胞吞噬功能，從而增強了感染的易感性[8]；（2）洼田氏飲水試驗分級為Ⅳ～Ⅴ級及GCS小于9分分別反映了患者吞咽功能及意識存在明顯障礙，而吞咽功能及意識障礙又是發(fā)生誤吸的主要誘因，因此增加了AP的發(fā)生率；（3）當腦卒中部位位于腦干時，常累及延髓主管咽喉部肌肉運動的疑核，導致球麻痹，進一步延長吞咽的時間[9]，這也為誤吸的發(fā)生提供了條件。因此，對新入院的腦卒中患者應采取以下措施：①首先對其進行洼田氏飲水試驗及GCS，以掌握患者吞咽功能及意識狀態(tài)，初步評價發(fā)生誤吸的危險程度；②進一步了解患者是否合并基礎性疾病及腦卒中發(fā)生部位；③對具有前述四個危險因素的患者，更應加強呼吸道管理，如：定期翻身拍背、按需吸痰、鼓勵患者深呼吸后咳痰等以保持呼吸道通暢；加強患者口腔護理，注意患者有無口腔潰瘍，及時清除食物殘渣，給予合適的漱口液以減少細菌定植；對于洼田氏飲水試驗分級過高及GCS過低的患者必要時應早行胃管鼻飼處理，并進行吞咽功能恢復訓練以預防吞咽相關肌群廢用性萎縮的發(fā)生；患者進食時取半臥位以利于胃內容物的排空，有效地減少食物返流和誤吸的發(fā)生；使用鼻飼的患者應加強鼻飼管的管理，鼻飼前對胃內潴留物量進行估計，潴留物＞150 ml時應停止鼻飼，鼻飼灌注速度宜慢，以避免胃內壓突然升高導致的胃食管返流及誤吸[10]；④加強對患者家屬的宣教，以避免在患者意識不清的情況下給患者喂食導致誤吸的發(fā)生。

此外，有關合并基礎疾病、洼田氏飲水試驗分級、GCS以及腦卒中部位位于腦干這四項指標對腦卒中患者發(fā)生AP的預測效能，本研究的結果顯示以這四項指標構建ROC曲線其曲線下面積為0.835(P＜0.01，95%CI：0.821～0.846)，表明這四項指標對腦卒中患者發(fā)生AP的預測具有一定價值。

綜上所述，我們認為，合并有多種基礎疾病、洼田氏飲水試驗分級過高、GCS過低及腦卒中部位位于腦干是增加腦卒中患者發(fā)生AP的風險，可作為腦卒中患者發(fā)生AP的獨立預測因素。

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Risk factors of aspiration pneumonia in patients with stroke and the predictive analysis.

SHU Zhi-gang,ZHOU Shan-shan.Department of Neurology,Ezhou Cental Hospital,Ezhou 436000,Hubei,CHINA

ObjectiveTo explore the risk factors of aspiration pneumonia(AP)in patients with stroke.MethodsThe clinical data of 314 patients with stroke admitted in our hospital from January 1,2007 to October 31, 2011 were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups:aspiration pneumonia group(AP group,n=62,19.75%)and no-aspiration pneumonia group(no-AP group,n=252,80.25%).Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to evaluate the risk factors of AP in patients with CHF.ResultsAccording to the univariate logistic regression analysis,age,the amount of patients complicated with underlying disease,the cases of stroke in brain stem,the patients with the water swallow test classification ofⅣorⅤgrade,the cases with Glasgow coma score(GCS)less than 9 and albumn were significantly different between the two groups(P＜0.05).According to the multivariable logistic regression analysis,complication with underlying diseases(OR=1.31,95%CI: 1.27～1.34,P＜0.01),the water swallow test classification(OR=1.23,95%CI:1.19～1.25,P＜0.01),GCS(OR=0.87, 95%CI:0.83～0.91,P＜0.01)and the stroke in brain stem(OR=1.37,95%CI:1.26～1.41,P＜0.01)were significantly correlated to the AP in patients with stroke.The area under the ROC curve was 0.835(P＜0.01,95%CI:0.821～0.846).ConclusionComplication of underlying diseases,water swallow test classification ofⅣorⅤgrade,stroke in brain stem and the GCS less than 9 increases the risk of the AP in patients with stroke during hospitalization.The four risk factors are the significant independent predictors for the AP in patients with stroke during hospitalization.

Stroke;Aspiration pneumonia;Risk factor;ROC curve

R743.3

A

1003—6350(2013)01—0023—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0010

2012-07-11)

鄒姍姍。E-mail:1370482548@qq.com