環磷腺苷葡胺預處理對瓣膜置換術患者心肌的保護作用

楊遜軍，鄭宇江

（賀州市人民醫院心胸外科，廣西賀州542800）

·論著·

環磷腺苷葡胺預處理對瓣膜置換術患者心肌的保護作用

楊遜軍，鄭宇江

（賀州市人民醫院心胸外科，廣西賀州542800）

目的評價環磷腺苷葡胺預處理對瓣膜置換術患者心肌的保護作用。方法擇期行體外循環心臟瓣膜置換術患者60例，性別不限，年齡28～64歲，ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級，心功能分級Ⅱ級或Ⅳ級，隨機分為對照組(C組)和環磷腺苷葡胺預處理組(M組)各30例。M組在麻醉誘導后從頸內靜脈輸注環磷腺苷葡胺2 mg/kg，C組給予等量生理鹽水。于麻醉誘導前(T0，基礎狀態)、主動脈開放后30 min(T1)、術后6 h(T2)、24 h(T3)記錄兩組患者HR、MAP、CVP等血流動力學指標，并取靜脈血測定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)濃度和肌酸激酶同工酶(CK-MB)活性；術前1 d和術后7 d行心臟彩超了解患者左心室射血分數(LVEF)、心臟指數(CI)。結果與C組比較，M組主動脈開放后各時點血流動力學指標差異無統計學意義(P＞0.05)，cTnI濃度和CK-MB活性降低(P＜0.05)。兩組間LVEF和CI術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后7 d時M組LVEF和CI高于C組(P＜0.05)。結論環磷腺苷葡胺預處理有利于瓣膜置換術患者左心功能的恢復，具有心肌保護作用，其機制可能與降低cTnI濃度和CK-MB活性有關。

環磷腺苷葡胺；預處理；體外循環；心肌保護

心臟瓣膜置換術不可避免地造成患者心肌損傷，圍術期須采取有效的心肌保護措施[1]。環磷腺苷葡胺為非洋地黃類強心劑，具有正性肌力作用，可降低心肌氧耗，改善心肌細胞代謝，保護缺血缺氧的心肌。目前已有研究證實，環磷腺苷葡胺對慢性充血性心力衰竭患者具有良好的心肌保護作用[2]。本研究擬觀察行心臟瓣膜置換術前給予環磷腺苷葡胺對患者的心肌保護作用，為該藥的臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例選擇本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。選擇我院2010年3月至2011年10月擇期行心臟瓣膜置換術的患者60例，男38例，女22例，年齡28～64歲，ASA分級Ⅱ級或Ⅲ級，心功能分級Ⅱ級或Ⅳ級。所有患者均無冠心病、糖尿病的病史，肝、腎功能未見異常，術前兩周未用抗凝藥物，均為首次心臟手術。采用隨機數字表法分為生理鹽水對照組(C組)和環磷腺苷葡胺預處理組(M組)各30例。

1.2 手術方法兩組患者麻醉均采用咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨加間斷吸入七氟醚。胸部正中切口，全身肝素化(400 U/kg)，常規建立體外循環行二尖瓣或主動脈瓣置換術[3]。

1.3 給藥方法M組行環磷腺苷葡胺預處理：在麻醉誘導后從頸內靜脈輸注環磷腺苷葡胺(批號：1105107，江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司)2 mg/kg。C組給予等容量生理鹽水。

1.4 觀察指標與測定(1)于麻醉誘導前(T0，基礎狀態)、主動脈開放后30 min(T1)、術后6 h(T2)、24 h (T3)記錄心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)等血流動力學指標。(2)于相同時點采集頸內靜脈血，離心，取血漿，置-80℃冰箱保存。用電化學熒光免疫試驗法測定心肌肌鈣蛋白Ⅰ(cTnI)；用日立7170A型全自動生化分析儀檢測肌酸激酶同工酶(CK-MB)。(3)由本院心臟彩超室專人按常規方法，分別在術前1 d和術后7 d做心臟彩超，記錄患者的左心室射血分數(LVEF)和心臟指數(CI)。

1.5 統計學方法采用SPSS13.0統計學軟件進行統計分析，正態分布的計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料和手術情況比較兩組患者無一例死亡，均臨床痊愈出院。兩組患者一般資料及手術情況各指標比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料和術中情況比較（n=30）

2.2 兩組患者各時點HR、MAP及CVP比較兩組患者各時點HR、MAP及CVP比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點HR、MAP及CVP的比較

表2 兩組患者各時點HR、MAP及CVP的比較

注：1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 兩組患者各時點血漿cTnI濃度和CK-MB活性比較與基礎值比較，兩組主動脈開放后各時點cTnI濃度和CK-MB活性升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；與C組比較，M組主動脈開放后各時點cTnI濃度和CK-MB活性降低，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者各時點血漿cTnI濃度和CK-MB活性的比較

表3 兩組患者各時點血漿cTnI濃度和CK-MB活性的比較

注：與誘導前比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

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2.4 兩組患者各時點LVEF和CI比較與術前1 d比較，兩組患者術后7 d LVEF和CI升高，差異有統計學意義(P＜0.05)；與C組比較，M組術前1 d時LVEF和CI差異無統計學意義(P＞0.05)，術后7 d時LVEF和CI均升高，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術前后LVEF和CI的比較

表4 兩組患者手術前后LVEF和CI的比較

注：與誘導前比較，aP＜0.05；與C組比較，bP＜0.05。

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3 討論

心臟瓣膜置換術期間，因術中阻斷主動脈使心肌發生缺血再灌注損傷，從而引起心肌細胞頓抑、壞死。cTnI只存在于心肌收縮蛋白的細肌絲上，心肌損傷時極易從肌纖維中游離，迅速釋放入血液，是心肌損傷的血清標志物[4]。CK-MB是肌酸激酶(CK)的同工酶，當心肌細胞膜的完整性和通透性改變時，可釋放入血[5]。本研究結果顯示：兩組患者主動脈開放，心臟復跳后血清cTnI濃度、CK-MB活性均高于麻醉誘導前，說明患者術中存在一定程度的心肌損傷，這與手術操作和心肌缺血再灌注損傷有關。M組患者主動脈開放，心臟復跳后各時點，cTnI濃度、CK-MB活性均低于C組，說明環磷腺苷葡胺預給藥可減少心肌損傷，具有心肌保護作用。羅書紅等[6]的一項隨機、雙盲、對照研究也顯示，環磷腺苷葡胺可改善擴張型心肌病患者的心肌營養代謝，并增強心肌收縮力，且不良反應少。

左心室射血分數(LVEF)和心臟指數(CI)可較準確反映心臟術后的左心室功能[7]。兩組患者術后LVEF、CI均較術前升高，說明行瓣膜置換術后，瓣膜的啟閉活動恢復正常，從而有效糾治血流紊亂，利于心臟做功。而M組術后LVEF、CI均高于C組，說明環磷腺苷葡胺預給藥有利于術后左心室泵血功能的恢復。環磷腺苷葡胺可能是通過提高心肌細胞對兒茶酚胺類物質的反應性[8]，同時上調心肌細胞腎上腺素能受體的數量[9]，從而加強心肌收縮力，改善心功能。

綜上所述，環磷腺苷葡胺預處理有利于瓣膜置換術患者左心功能的恢復，具有心肌保護作用，其機制可能與降低cTnI濃度和CK-MB活性有關，但其最適劑量尚有待于進一步探討。

[1]盧彬,李強.參附注射液在體外循環中對心肌的保護作用[J].海南醫學,2009,20(1):25-26.

[2]樊啟明.環磷腺苷葡胺治療慢性充血性心力衰竭療效觀察[J].海南醫學,2008,19(11):101-102,31.

[3]涂杰,張炳東,呂靜,等.不同羥乙基淀粉對心肺轉流血液循環和凝血功能的影響[J].海南醫學,2011,22(24):21-24.

[4]Badruzzaman M,Hossaim A,Adhikary AB,et al.Evaluation of myocardial protection in off-pump vs.on-pump coronary bypass surgery by troponin I estimation[J].Bangladesh Med Res Counc Bull,2010,36(3):93-96.

[5]Wei-hua L,Jun-yu H,Chang-qing S,et al.Study on the relationship of Cpla2,CK-MB,and membrane phospholipid content in acute myocardial infarction[J].Heart Vessels,2011,26(1):64-68.

[6]羅書紅.環磷腺苷葡胺治療擴張型心肌病30例療效觀察[J].海南醫學,2010,21(5):34-35.

[7]Langeron O.Voluven,a lower substituted novel hydroxyethyl starch (HES 130/0.4),causes fewer effects on coagulation in major orthopedic surgery than HES 200/0.5[J].Anesth Analg,2001,92(2): 855-862.

[8]Okumura S,Vatner DE,Kurotani R,et al.Disruption of type 5 adenylyl cyclase enhances desensitization of cyclic adenosine monophosphate signal and increases Akt signal with chronic catecholamine stress[J].Circulation,2007,116(16):1776-1783.

[9]Lewin G,Matus M,Basu A,et al.Critical role of transcription factor cyclic AMP response element modulator in beta1-adrenoceptor-mediated cardiac dysfunction[J].Circulation,2009,119(1):79-88.

Myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate preconditioning in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass.

YANG Xun-jun，ZHENG Yu-jiang.Department of Cardiothoracic Surgery,People's Hospital of Hezhou,Hezhou 542800,Guangxi，CHINA

ObjectiveTo evaluate the myocardial protective effect of meglumine adenosine cyclophosphate (MAC)preconditioning in patients undergoing cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass.MethodsSixty patients(ASA gradeⅡorⅣ,NYHA classⅡorⅢ),aged 28～64,scheduled for cardiac valve replacement with cardiopulmonary bypass,were randomly divided into control group(group C)and MAC preconditioning group(group M)(n=30 each).In group M,MAC 2 mg/kg was infused via central vein after induction of anesthesia.In group C same volume normal saline was infused instead of MAC.HR,MAP and CVP were determined,and blood samples were obtained for determination of plasma concentrations of cardiac troponin-I(cTnI)and activities of CK-MB before induction of anesthesia(T0,baseline),at 30 min after aortic unclamping(T1)and at 6 h(T2),24 h(T3)after operation. Left ventricular EF and CI were measured before operation and at 7 days after operation.ResultsThere was no sig-nificant difference in the hemodynamic parameters between the two groups.The plasma concentrations of cTnI and activity of CK-MB were significantly lower,at 30 min after aortic unclamping and at 6 h,24 h after operation in group M than those in group C(P＜0.05).LVEF and CI between two groups were not significantly different before surgery.LVEF and CI were significantly higher at 7 days after operation in group M than those in group C(P＜0.05).ConclusionMAC precondition can recover cardiac function and protect myocardium,which mechanism is related to decreasing the plasma concentrations of cTnI and the activity of CK-MB.

Meglumine adenosine cyclophosphate;Preconditioning;Cardiopulmonary bypass;Myocardial protection

R654.2

A

1003—6350(2013)01—0020—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2013.01.0009

2012-06-26)

楊遜軍。E-mail：yangxunjunhz@163.com