全身肝素化與非肝素化對腦血管造影者凝血功能的影響

鄭肇敏 周國英 鐘桂芳 陳彩鳳

（廣東醫學院附屬醫院介入中心，廣東 湛江 524001）

全身肝素化與非肝素化對腦血管造影者凝血功能的影響

鄭肇敏 周國英 鐘桂芳 陳彩鳳

（廣東醫學院附屬醫院介入中心，廣東 湛江 524001）

目的探討腦血管造影術中全身肝素化與非肝素化對凝血功能的影響。方法將89例全腦血管造影患者隨機分為觀察組和對照組：觀察組45例，采用非全身肝素化，持續生理鹽水沖管；對照組44例，采用小劑量全身肝素化，無魚精蛋白中和。造影時程不超過15min。比較兩組患者造影術中導管內部分凝血或成束纖維凝血、術后血栓形成、術后出血、凝血四項改變情況。結果兩組患者造影術中均無導管內部分凝血或成束纖維凝血，術后無血栓形成；兩組造影術后出血情況比較差異無顯著意義（P＞0.05）；觀察組術后24h的PT、APTT、TT低于術前，FIB高于術前，術前術后差異均有顯著意義（P＜0.01）；對照組術前術后24h的PT、TT、FIB差異無顯著意義（P＞0.05），APTT差異有顯著意義（P＜0.05）。結論全身肝素化對血液出凝血指標影響較小，而非全身肝素化患者術后有潛在血液高凝狀態。

全腦血管造影 肝素化 凝血功能

腦血管造影術是診斷腦血管疾病的“金標準”，也是神經介入治療的基礎；它屬于有創性檢查，有一定風險及并發癥，血栓形成及術后出血是常見的兩種并發癥，醫療干預手段最常用的兩種藥物是肝素鈉和魚精蛋白。2011年7月全國魚精蛋白貨源緊缺，給臨床血管介入診療帶來困難。借鑒近年有非全身肝素化狀態下進行冠狀動脈造影及血液透析的報道，我們嘗試對60歲以下全腦血管造影患者，分別采取非全身肝素化和小劑量全身肝素化，結果顯示，非全身肝素化者全腦血管造影術后有潛在血液高凝狀態。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年7月～2012年3月在我院神經科住院的腦血管造影患者。入選標準：60歲以下，意識清楚，日常生活能力評定（ADL）85～100分，術前凝血功能正常，未予抗凝藥治療。剔除標準：碘過敏、肝腎功能不全、嚴重高血壓、出血性疾病、高脂血癥、未控制的糖尿病及妊娠、造影時程超過15min。術前簽署腦血管造影知情同意書。選取符合標準者89例，隨機分為觀察組和對照組。觀察組45例，男27例，女18例，年齡18～60歲，平均年齡（47.31±10.01）歲；對照組44例，男24例，女20例，年齡16～60歲，平均年齡（48.18±10.50）歲。兩組之間年齡、性別、日常生活能力、造影操作時間差異無顯著意義。患者均以頭暈和或頭痛為首發癥狀，MRI提示顱內動脈瘤40例、顱內動靜脈畸形25例、腦梗塞24例。造影成功率100%。

1.2. 方法

1.2.1 兩組造影過程共同點 由造影操作熟練的兩位醫師共同完成，采用Seldinger技術經右側股動脈穿刺。主要造影材料：5F導管鞘，0.035英寸導絲，5F椎動脈造影管、Y型三通接頭；造影材料肝素化的鹽水按每500ml生理鹽水加入肝素鈉3 000U配制；鞘管、造影導管、導絲等進入患者體內前肝素化，一經退出體外，及時用肝素鹽水沖洗管腔及表面血跡。造影時程的計算從導管鞘置入至拔出導管鞘。穿刺部位處理方法：用75%酒精擦凈局部血跡，拔除導管鞘，股動脈穿刺點覆蓋2塊滅菌紗布（5cm×7cm，8層），指壓止血5～10min，然后以股動脈壓迫止血器加壓止血（杭州能可愛心醫療科技有限公司生產），維持術側足背動脈有搏動，視病人局部止血效果，術后2h第一次試逆時針旋轉螺旋手柄松解0.25圈，若無局部滲血或血腫，每3h松解0.25圈，直至穿刺部位無壓力狀態。術后平臥24h，術肢制動12h，囑咐患者不要做屈髖動作，觀察穿刺部位無出血或血腫，則解除動脈壓迫止血器。

1.2.2 兩組造影過程不同點 觀察組造影過程不給予動靜脈內注入肝素鈉（非全身肝素化），造影全程持續生理鹽水經Y型接頭加壓輸入沖洗管路，保持導管內無血液回流，防止血栓形成；對照組造影時給予肝素鈉3 000U靜脈內注入（全身肝素化），每次退出導絲均予8～10ml肝素鹽水（每500ml生理鹽水加入肝素鈉3 000U）沖洗造影導管，術畢拔除導管鞘，不用魚精蛋白中和肝素。

1.2.3 觀察指標 術中導管內有無部分凝血或成束纖維凝血，術后24h內有無血栓形成，股動脈穿刺部位出血，皮下血腫，皮膚瘀斑，術后凝血四項異常改變。

1.2.4 凝血四項評定標準 采用四川邁科生物科技股份有限公司生產的測定試劑盒（凝固法）測定凝血四項。參考值范圍：凝血酶時間（TT）14～21s，凝血酶原時間（PT）11～14s，部分凝血活酶時間（APTT）24～36s，纖維蛋白原（FIB）2.0～4.0g／L。

1.2.5 繼發血栓形成初步判斷 術中導管內有部分凝血或纖維凝血，術后24h內出現肢體麻木、疼痛不適、皮溫下降、趾端蒼白，經影像學檢查確診為繼發血栓形成。

1.2.6 統計學方法 應用SPSS 15.0軟件進行統計分析。定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；定性資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 兩組造影術中均無導管內部分凝血或成束纖維凝血及術后血栓形成。

2.2 兩組造影術后穿刺部位出血、皮下血腫、皮膚瘀斑發生率比較，差異無顯著意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者出血性指標比較水平 例（%）

2.3 兩組造影術前、術后24h血清凝血四項水平比較（表2）

表2 兩組患者造影術前、術后24h血清凝血指標比較

3 討論

3.1 肝素化與非肝素化的探索 全身肝素化在血管系統介入治療中應用最為廣泛。診斷性血管造影時，存在需不需要全身肝素化，肝素化的劑量大小、沖洗導管等器械所用肝素鹽水中肝素含量多少等問題。楊仁杰主編的急癥介入診療學［1］提到，導管、導絲在血管內停留時間超過15min以上，應全身肝素化（通過導管團注入3 000～5 000U肝素）。李占全［2］指出，時間是形成血栓的重要因素，非全身肝素化冠狀動脈造影時間應該盡可能控制在15min以內。郭啟勇［3］主編的《介入放射學》指導血管造影的常用劑量為6 250U加入500ml生理鹽水中，制成肝素鹽水，用于導管的沖洗、抗凝。腦血管造影或介入治療前、血管狹窄球囊擴張前，以及血管狹窄留置金屬支架后，6 250～12 500U加入10ml生理鹽水中，直接經導管注入動脈或靜脈，達到全身肝素化，防止血栓形成。本研究基于2011年國內產商停產魚精蛋白，無魚精蛋白供應使用，試行全身肝素化與非肝素化兩種狀態下實施腦血管造影，獲得患者及家屬知情同意。兩組造影術中觀察導管內無部分凝血或纖維凝血，術后24h內無出現肢體麻木、疼痛不適、皮溫下降、趾端蒼白，如此幾點說明兩種造影均安全是不夠的。

3.2 小劑量全身肝素化 肝素在體內抗凝機制［3］為阻止血小板凝聚和破壞，防止凝血激活酶的形成；對抗凝血激活酶，妨礙凝血酶原變為凝血酶；抑制凝血酶，從而妨礙纖維蛋白原變成纖維蛋白，且肝素在抑制作用期間并不消耗。肝素的抗凝作用與其帶陰電荷有關，術后采用魚精蛋白，可中和肝素陰電荷的原理，從而抑制肝素抗凝血作用。肝素在注射后5～10min顯效，能使凝血時間延長5倍，在沒有魚精蛋白中和的情況下，其作用維持約4h。對照組應用小劑量肝素化，操作時間短，術中不追加，術后血液中的肝素經自然代謝逐漸消減，不需用魚精蛋白中和。表1結果顯示，本組患者造影術后出血性指標與非全身肝素化組差異無顯著意義，可見對照組未誘發出血。表2結果顯示，本組患者造影術前術后24h血清凝血四項中APTT值差異有顯著意義，可能與肝素化干擾凝血功能所致。但APTT值仍在正常范圍，說明凝血系統是穩定的，該組造影是安全的。

3.3 非全身肝素化 在正常生理情況下，血液中凝血系統與抗凝及纖溶系統保持動態平衡。非全身肝素化組，由于導絲、導管在血管內相當于異物，可激活因子Ⅻ和血小板，凝血反應加速，導致機體凝血和纖溶系統紊亂，引起血液黏稠度增加，促進血栓形成。本組預防血栓形成的應對措施是采用持續生理鹽水經Y型接頭加壓沖洗管路，保持導管內無血液回流。術中未發現導管內部分凝血或成束纖維凝血及術后血栓形成。表2結果顯示了本組術后24h血清凝血四項的TT、PT、APTT各值均較術前縮短，FIB值較術前增高，差異均有顯著意義。術后TT、PT、APTT縮短可能與血管壁的完整性破壞后，血液中凝血系統與抗凝及纖溶系統保持動態平衡的生理性止血反應所致，TT、PT、APTT雖較術前縮短，其仍在正常范圍，此反應結果可忽略。

綜上所述，觀察組非全身肝素化，在預計時間內（不超過15min）完成腦血管造影，肉眼未見不良現象，但FIB增高，可能增加血栓形成的危險，若發生造影后血栓形成較為隱蔽，不易發現，該方法應慎用。相對小劑量全身肝素化下進行腦血管造影，預防血栓形成效果得到公認及詢證醫學的支持，由于小劑量肝素在血液中濃度較低，即便術后無魚精蛋白中和肝素，也不足以增加術后出血，僅對自身出血性疾病的患者慎用，此類患者需腦血管造影時，可采取非全身肝素化。

［1］楊仁杰，李文華.急癥介入診療學［M］.北京：科學出版社，2008：83.

［2］李占全.冠狀動脈造影與臨床［M］.沈陽：遼寧科學技術出版社，2001：49.

［3］郭啟勇.介入放射學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：8.

Cerebral angiography Heparin－chip Coagulation

鄭肇敏（1971－），女，本科，副主任護師，研究方向：危重癥護理及介入放射學護理

R473.5，R815

B

1002－6975（2013）03－0270－03

2012－07－30）