右美托咪定在先天性心臟病術后患兒鎮靜中的臨床應用

于 欣，王瀟然，劉月英，王永杰，鄔志強（吉林省人民醫院ICU，吉林 長春 130021）

鎮痛鎮靜治療是保護危重患者安全的重要手段。小兒先天性心臟病術后血流動力學多不穩定，需要既安全有效且不影響血流動力學的理想的鎮靜藥物。目前常用于先天性心臟病術后的鎮痛鎮靜藥物包括阿片類、苯二氮卓類和丙泊酚等。右美托咪定（DEX）是新一代高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，含有一個咪唑環，結構類似于可樂定，但其α2/α1受體活性比約為1 600:1，DEX通過激動位于藍斑的腎上腺素能受體起到鎮靜、抗焦慮及鎮痛作用[1]。DEX對呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力[2]。美國食品和藥物管理局（FDA）批準DEX用于ICU接受機械通氣治療的成年患者的鎮靜，使用時間不超過24 h。雖然DEX未被批準用于18歲以下患者，但已有多項DEX應用于兒科的研究，且被證明是安全有效的[3]。DEX在小兒先天性心臟病術后的使用尚缺少臨床經驗，該研究旨在觀察小兒先天性心臟病術后機械通氣過程中應用DEX的鎮靜效果及其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2012年1月～2012年7月入住ICU符合入選標準的患兒40例，隨機分為右美托咪定組（DEX組）20例和咪達唑侖組（對照組）20例。DEX組男8例，女12例；年齡10～42個月，平均20個月；體重8.2～18 kg，平均10.5 kg。對照組男10例，女10例；年齡8～36個月，平均18個月；體重7.9～15.8 kg，平均9.3 kg。兩組患兒性別、年齡、體重、診斷和RACHS-1評分差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 患者納入及排除標準：納入標準：6個月～18歲先天性心臟病術后入ICU并接受機械通氣患兒。排除標準：肝腎功能衰竭、麻醉藥過敏史、房室傳導阻滯及中樞神經系統疾病史。

1.3 方法：DEX組予以DEX（商品名：艾貝寧，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司）鎮靜，維持量為0.3～0.75 μg/（kg·h）；對照組予以咪達唑侖（商品名：力月西，江蘇恩華藥業股份有限公司）鎮靜，維持量1～2 μg/（kg·min）；兩組均不予以負荷量。兩組常規給予舒芬太尼持續靜脈泵入鎮痛，根據Prince-Henry鎮痛評分調整舒芬太尼劑量，使疼痛評分維持在1～2分；根據Ramsay評分調整鎮靜藥劑量，使鎮靜深度評分控制在3～4分。

1.4 評價指標：臨床療效的評價包括MV時間，ICU留住時間，住院時間和死亡率。通過DEX用藥前、用藥后1 h、用藥后3 h、用藥后6 h、鎮靜結束前3 h、鎮靜結束后1 h，鎮靜結束后3 h，鎮靜結束后6 h等不同時間段的生理指標來評估DEX的安全性，包括心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）、指尖血氧飽和度（SpO2），同時監測用藥前、用藥中及用藥后血氣變化，包括血pH值，PaO2，PaCO2等。藥物不良反應包括：惡心、嘔吐、腹脹、心律失常、神經系統異常、癲癇、撤藥反應等。撤藥反應包括：反跳性高血壓、反跳性心動過速、心律失常、惡心、腹部癥狀及體征、神經系統癥狀如癲癇、躁動、頭痛。停止鎮靜前3 h出現的心率或血壓增高50%被認為反跳性心動過速或反跳性高血壓。

1.5 統計學處理：采用SPSS 13.0統計軟件進行數據處理。符合正態分布的數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗或方差檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鎮靜效果：術后入ICU的先天性心臟病（室間隔缺損，房間隔缺損，單純法洛四聯癥）患兒，予以DEX持續靜脈輸注，劑量范圍在0.3～0.75 μg/（kg·h），平均（0.5±0.05）μg/（kg·h），持續時間3～16 h。達到目標鎮靜范圍內（Ramsay鎮靜評分3～4分）的時間百分比，DEX組為78%，對照組為80%，差異無統計學意義（P＞0.05）。DEX組舒芬太尼的應用劑量明顯低于對照組[（0.38±0.12μg/（kg·h）比0.56±0.16μg/（kg·h）]，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 血流動力學變化及臨床療效：MAP、HR在兩組不同時間點比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見圖1～2。DEX對呼吸抑制小，用藥過程中及用藥停止后呼吸無明顯變化，見圖3。兩組間指尖血氧飽和度（SpO2）及血氣分析（包括pH值、PaO2、PaCO2）差異無統計學意義（P＞0.05）。機械通氣時間、ICU停留時間、住院時間及死亡率兩組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

圖1 兩組間不同時間HR比較

圖2 兩組間不同時間MAP比較

圖3 兩組間不同時間RR比較

2.3 不良反應：DEX組停鎮靜后有2例出現高血壓，1例出現心動過速，而對照組無反跳性高血壓及心動過速。

3 討論

右美托咪定（DEX）是一種高選擇性α2-腎上腺素能受體激動劑，結構類似于可樂定，但其α2/α1受體活性比約為1 600:1。DEX通過激動位于藍斑的腎上腺素能受體起到鎮靜、抗焦慮及鎮痛作用。DEX用于先天性心臟病術后患兒，鎮靜效果可靠，與對照組比較可以明顯降低鎮痛藥物劑量，且DEX組更易喚醒并保持安靜[1-5]。

DEX對呼吸抑制作用小，不增加肺血管阻力，并且可能會降低肺血管阻力，而先天性心臟病術后反應性肺高壓多見，可能改善患兒預后。但我們研究發現兩組間指尖血氧飽和度（SpO2）及血氣分析（包括pH值、PaO2、PaCO2）差異無統計學意義（P＞0.05），可能與樣本量小及應用時間短有關系[6]。

DEX最多見的不良反應是劑量相關的低血壓和心動過緩[7]。我們沒有發現緩慢性心律失常，呼吸抑制，動脈血氣分析或SpO2的明顯改變。在我們的研究中有12%患兒停用DEX后出現高血壓，可能是DEX的撤藥反應。一些作者報道長時間應用DEX（≥96 h）后突然停藥可能引起精神激動，高血壓、心動過速、嘔吐、瞳孔散大、腹瀉、肌張力增高、打噴嚏、甚至癲癇發作[8-9]。該研究因樣本量小，DEX輸注期間無心室功能及心輸出量測定，其不良反應可能未完全被發現。

鑒于DEX鎮靜及抗焦慮作用，以及其對血流動力學和呼吸功能影響甚小，值得在先天性心臟病術后患兒中推廣應用。

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