腦轉移瘤的CT診斷與鑒別診斷

林昌能，陳杜芳（廣東省湛江市第二人民醫院放射科，廣東 湛江 524003）

腦轉移瘤是中老年人常見的顱內腫瘤，大部分腦轉移瘤CT表現比較典型，易于診斷，部份病例表現不典型，易與其他病變誤診，診斷仍有一定困難。為了提高腦內轉移瘤的CT診斷與鑒別診斷的認識，收集1998年3月～2012年3月經病理或臨床證實的顱內轉移瘤28例，結合文獻回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組28例，男16例，女12例，年齡33～78歲，平均55.5歲，其中40～60歲20例，占71%。28例中查出原發瘤：肺癌19例（其中9例頭顱CT檢查前未查出原發灶，后經臨床追蹤肺部CT及手術病理證實為肺癌），乳腺癌4例，鼻咽癌2例，胃癌4例；主要癥狀以頭痛為主，有的伴有惡心、嘔吐、視力模糊、共濟失調、偏癱、失語及意識障礙等；病程0.4～6個月。

1.2 CT掃描方法：使用Aquilion16層全身螺旋CT掃描機，以聽眥線為基線，自顱底向顱頂方向作橫斷連續掃描，層厚8 mm，層距8 mm，部份病變區加掃5 mm或3 mm薄層，全部病例平掃后均行增強掃描，團注法外周靜脈推注增強對比劑優維顯80 ml。

2 結果

2.1 腫瘤的部位及數目：本組28例中多發19例，約占68%，單發9例，約占32%，位于幕上25例，位于幕下僅3例；28例共檢出腦內病灶102個，大腦半球皮層及皮層下區病灶96個，其中左大腦半球52個（額葉9個，顳葉20個，枕葉6個，頂葉17個），右側大腦半球44個（額葉11個，顳葉16個，枕葉4個，頂葉13個）；大腦鐮旁2個，左側丘腦1個，腦干1個，小腦區2個。

2.2 腫瘤的大小及形態：最大的病灶約5.0 cm×5.2 cm×4.3 cm，最小的病灶約0.6 cm×0.8 cm×1.4 cm，腫瘤大多呈圓形或類圓形、結節樣，6例形態不規則，呈分葉狀。

2.3 腫瘤的密度：CT平掃呈等密度、低密度或等低混雜密度20例，占71%，其中等密度病灶17個，低密度病灶25個，等低混雜密度病灶43個；高密度或高低混雜密度8例，占29%，其中高密度病灶6個，高低混雜密度病灶11個；增強掃描病灶均有中度或明顯強化，其中17個等密度病灶呈高密度腫塊結節樣強化，25個低密度無瘤結節病灶可見強化的小結節，54個等低及高低混雜密度病灶環形或不規則形強化，而中心低密度區不強化，6個高密度病灶呈結節樣強化。

2.4 腫瘤周圍水腫及占位效應：本組病28例中18例有中、重度瘤周水腫，6例有輕度水腫，僅4例無瘤周水腫，瘤周水腫大部分呈邊緣形狀不規則的指狀改變；24例瘤周水腫致鄰近腦室或基底池不同程度受壓、變形及變窄，16例瘤周水腫致中線結構不同程度移位。

2.5 CT平掃：平掃圖像見圖1。A1、A2、A3、B1、C1、D1，A1、A2、A3為同一病例，A1為平掃圖，病灶呈等、高密度，指壓樣明顯瘤周水腫，A2、A3為增強圖，病灶呈結節、環形強化，A3為腦膜轉移灶；B1、C1分別為另一病例增強圖，B1為小腦區單發轉移灶，C1有一結節強化灶位于大腦鐮旁；D1為又另一病例平掃圖，內前壁見斑點鈣化。

圖1 CT平掃圖像

3 討論

腦轉移廇系指原發于身體其他部位的腫瘤細胞轉移到腦組織內生長的腫瘤；中老年人多見，發病高峰年齡40～60歲，約占80%，男性稍多于女性，男女比例約為1.1:1[1]；其發病率占顱內腫瘤的3%～13%，近年來，隨著CT、MR的應用，其檢出率明顯增多。腦轉移瘤的來源有兩類：①顱內原發瘤轉移而來；②顱外原發瘤經血行播散而來。按轉移部位劃分為三類：腦內轉移、腦膜轉移（本組有1例合并3個腦膜轉移病灶）及顱骨轉移，腦內轉移瘤是顱外原發瘤最常見的顱腦轉移。腦內轉移瘤多發生在幕上，約占80%，幕下約占20%，多發者占60%～85%；灰白質交界為其好發部位，這種分布特點與腫瘤栓子較易進入大腦中動脈末梢分支有關，且大腦皮層的血供豐富[2-3]。病理上典型的腦轉移瘤呈大小不等、邊界不清的圓形、類圓形結節樣病灶，小者多為實質性病灶，大者可有中央壞死、囊變、出血，個別可見鈣化，根據其病理特點分為腫塊結節型、環形和混合型。灶周常伴有與瘤體本身大小不相稱的顯著性水腫，水腫程度與原發灶的性質有關[2]。腦外腫瘤發生腦內轉移的概率由多到少依次為肺癌、乳腺癌、胃癌、結腸癌、腎癌、甲狀腺癌等，約有10%～15%病例查不到原發瘤，而腦轉移瘤作為首發臨床表現而確診為肺癌者達30%，本組則約為32%[3-4]。

腦內轉移瘤典型的CT表現：好發于大腦半球皮層及皮層下區，腦內多發占位性病灶，平掃呈等密度、低密度或等低混雜密度、高密度或高低混雜密度，增強掃描呈結節形、環形及不規則形強化。腫瘤周圍常有廣泛水腫，呈邊緣形狀不規則的指狀低密度，與瘤體本身大小不相稱，具有“小病灶大水腫”的特征性表現，占位效應十分明顯。本組病例具有此典型CT表現。

診斷與鑒別診斷：對具有典型CT表現病例診斷不難，而對CT表現不典型病例，尤其是單發病灶，易與其他病變誤診，應注意鑒別：①腦內多發海綿狀血管瘤，瘤周一般無水腫；②腦膠質瘤，患者多較年輕，可發生于腦內任何部位，但多見于大腦深部，瘤體常較大，呈浸潤生長，可見壁結節，壞死多見，常有鈣化，增強后常為明顯不規則的花環樣強化，灶周水腫或重或輕；③單發和多發腦膿腫，多有感染病史，常伴有發熱、頭痛、腦膜刺激征等，治療后病灶好轉或消失，灶周水腫范圍不大，無指壓征，增強后膿腫壁多呈較均勻的薄壁環形強化，如呈多腔環形相連，或病灶內有氣體，為膿腫的特征性表現；④多發性腦白質病，多好發于側腦室周圍腦白質區，常兩側對稱，幾周內可自行消失，常復發，對激素治療效果好，如侵犯胼胝體則具有特征性；⑤多發性腦梗死，病灶常呈片狀或扇狀影，多位于相應的腦動脈供血區，大多無占位，少數僅有輕微占位，強化不明顯或有腦回樣強化，無強化腫瘤病灶顯示；⑥腦膜瘤，單發轉移瘤鄰近顱骨時，易與腦膜瘤相互混淆，腦膜瘤多位于大腦凸面或大腦鐮旁，屬腦外腫瘤，鄰近腦白質常受壓向內塌陷，腫瘤常與顱骨內板廣基相連，鄰近顱骨常有骨質增生或吸收，增強后呈明顯均勻強化，瘤周無或輕度水腫；⑦腦出血，高密度的轉移瘤須與腦出血鑒別，腦出血者起病多較突然，有外傷或高血壓病史，血腫周圍常有水腫，但范圍常不大，無指壓征，而高密度轉移瘤多無瘤周水腫。

總之腦內轉移瘤多見于中老年人，一般多發較單發多見，好發于大腦半球皮層及皮層下區，具有小病灶大水腫頗具特征性的表現，且在原發瘤已經明確時，診斷不困難[5-6]。但在原發瘤被發現之前先檢出轉移灶，尤其是單發病灶，診斷有一定困難，應結合臨床表現，注意鑒別診斷，同時尋找原發瘤，以防誤診，肺部X線平片或CT檢查，對轉移瘤的診斷很有幫助。

[1] 白人駒,馬大慶,張雪林,等.醫學影像診斷學[M].第2版.北京:中國醫藥科技出版社,2005:64.

[2] 李松年,唐光健.現代全身CT診斷學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2007:210.

[3] 王志輝,粟 浩.腦轉移瘤的CT分析(附48例)[J].中外醫療,2012,7(2):184.

[4] 盧光明,陳君坤.CT診斷與鑒別診斷[M].南京:東南大學出版社,1999:39.

[5] 吳恩慧.頭部CT診斷學[M].第2版.北京:人民衛生出版社,2006:82.

[6] 沈天真,陳星榮.神經影像學[M].上海:上海科學技術出版社,2004:829.