處方點評的成效分析

蔡育紅 譚潔英

（廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

處方點評的成效分析

蔡育紅 譚潔英

（廣東省江門市新會區(qū)人民醫(yī)院，廣東 江門 529100）

目的 了解實行處方點評對門診處方質(zhì)量的影響，并進行成效分析。方法 抽取2007年三、四季（處方點評前）3000張門診處方，對相關(guān)指標(biāo)進行回顧性定量評價，其結(jié)果與2011年三、四季（處方點評后）同期同量點評結(jié)果對比分析。結(jié)果 實行處方點評前后，不合格處方率分別為23.10%、1.87%（P＜0.01）。結(jié)論 處方點評大大降低了門診處方的不合格率，臨床合理用藥整體水平明顯提高，這有賴于政策的出臺以及醫(yī)院、科室和個人的共同努力。

處方點評；對比分析；合理用藥

近年來，越來越多的藥療事故和因不合理用藥造成的安全隱患呈不斷上升的趨勢[1]。處方點評，作為對不合理用藥進行干預(yù)的一種方法，已得到了許多醫(yī)院的認可，也收到了良好的效果[2]。我院于2008年起根據(jù)《處方管理辦法》（以下簡稱《辦法》）的要求，成立了由副高以上職稱的醫(yī)師和藥師組成的處方點評小組，對全院門診處方進行定期抽查點評。2010年在原處方點評模式基礎(chǔ)上，依據(jù)衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》（以下簡稱《規(guī)范》），開展更系統(tǒng)的點評工作，醫(yī)院同時采取一系列獎罰措施，門診處方不合格率明顯下降，臨床合理用藥整體水平顯著提高，醫(yī)療質(zhì)量得到了有效保障。

1 資料與方法

1.1 資料

門診處方來源于我院2007年三、四季（處方點評前），按現(xiàn)行處方點評模式，每月隨機抽取500張，共3000張，處方履蓋全院各醫(yī)師，具普遍性（麻醉處方、中藥處方不在本次調(diào)查范圍內(nèi)）。另選取2011年三、四季（處方點評三年半后）同期同量點評結(jié)果（3000張?zhí)幏近c評結(jié)果）。

1.2 方法

1.2.1 分析方法：由點評組負責(zé)審查，根據(jù)《規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定和相關(guān)指標(biāo)對點評前的3000張?zhí)幏竭M行分類統(tǒng)計，計算總的不合格處方比例，各種類型的不合格處方所占的百分比及其構(gòu)成比。另把2011年三、四季（處方點評后）的同期同量點評結(jié)果進行同步歸納匯總，通過列表方式把點評前后結(jié)果進行對比分析。

1.2.2 統(tǒng)計方法：數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，應(yīng)用SPSS軟件進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 處方點評前后的不合理處方統(tǒng)計結(jié)果（表1）

由表1可見，處方點評前3000張?zhí)幏街?，不合理處?93張，總不合格率23.10%，而處方點評后3000張?zhí)幏街?，不合理處?6張，總不合格率為1.87%，兩個結(jié)果差異有極顯著性（P＜0.01）。不合理處方占所查處方比例順序為：不規(guī)范處方＞不適宜處方＞超常處方。

表1 處方點評前后不合理處方統(tǒng)計表

表2 處方點評前后的不合理處方分類及構(gòu)成比

2.2 處方點評前后的不合理處方分類及構(gòu)成比結(jié)果（表2）

由表2可見，處方點評后分類指標(biāo)1-1、1-2、1-3、1-4，在所查處方中為零，其他分類的不及格處方數(shù)對比點評前均有不同程度大幅下降，而且不適宜處方構(gòu)成比減少，超常處方在所查處方中找不到。

3 討 論

3.1 不合理處方分析

3.1.1 藥品用量書寫不規(guī)范

如“頭孢羥氨芐片1.0”，藥品用量沒有標(biāo)上單位，因為頭孢羥氨芐片規(guī)格為0.5g/片，藥師調(diào)配時不知是一次服“1g”（2粒），還是一次服“1粒”，易造成差錯。

3.1.2 單張?zhí)幏匠^五種藥品

許多醫(yī)師不清楚輸液也算是一件藥品，故開具處方連輸液在內(nèi)超5種藥品的比例較大。如某處方診斷為“肺炎”，開具藥品為0.9%氯化鈉注射液500mL+頭孢曲松2g、5%葡萄糖注射液500mL+炎琥寧240mg、靜脈滴注，qd，另開具口服藥阿奇霉素腸溶片、鎮(zhèn)咳寧膠囊、化痰片。此處方為7種藥品。

3.1.3 不合理使用抗菌藥

臨床醫(yī)師常常憑經(jīng)驗開具抗菌藥物。如某處方診斷為“急性扁桃體炎”，開具藥品為葡萄糖氯化鈉100mL+頭孢他啶1g、靜脈滴注、qd。急性扁桃體炎的致病菌主要是溶血性鏈球菌，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，青霉素為首選。對于溶血性鏈球菌感染，第三代頭孢菌素的療效不及第一代和第二代頭孢菌素和青霉素G。又如某處方診斷為“結(jié)膜炎”，開具藥品為復(fù)方頭孢克洛膠囊、地塞米松磷酸鈉滴眼液。復(fù)方頭孢克洛膠囊的組份為頭孢克洛和溴己新，主用于呼吸道感染有黏稠液不易咳出患者，用在“結(jié)膜炎”治療顯然不適合。

3.1.4 適應(yīng)證不適宜

對于多病種患者，醫(yī)師往往只寫其中一個診斷，致使處方常有診斷與用藥不符的現(xiàn)象。如“高血壓”患者，開具阿卡波糖片、奧美拉唑腸溶片、別嘌醇片；對于“陰道炎”患者，開具巖鹿乳康膠囊、科洛曲片；“支氣管”患者，開具復(fù)方血栓通膠囊、舒必利片等。

3.1.5 遴選藥品不適宜

某診斷為“胃炎”處方，開具尼美舒利片，本品為非甾體抗炎藥，能引發(fā)胃潰瘍或胃腸出血，故不宜用于腸胃不適者。而對于頭痛患者，開具科洛曲片止痛?？坡迩瑸閺?fù)方制劑，每片含有科博肽、鹽酸曲馬多、布洛芬，主用于晚期癌癥或術(shù)后疼痛，對血管擴張性頭痛效果不顯著。

3.1.6 用法用量不適宜

個別醫(yī)師對于每種藥品用法用量不清晰，常規(guī)一天三次開藥。如阿奇霉素腸溶片半衰期較長，血漿消除半衰期接近組織消除半衰期，為2～4d，故全天藥量單次頓服即可。而對于緩釋制劑，通常一天一次或一天兩次服用即可，且不能掰開吃，但臨床醫(yī)師常有一次服半粒的處方。

3.1.7 聯(lián)合用藥不適宜

部分醫(yī)師對藥品作用機理、藥動力學(xué)、副作用等藥學(xué)知識掌握不夠全面，致使處方聯(lián)合用藥有可能產(chǎn)生相互作用。如地西泮與異丙嗪合用，兩者的中樞抑制作用相加，有可能導(dǎo)致明顯的中樞抑制。對于“高血壓”患者，利尿藥吲達帕胺與胺碘酮合用時由于血鉀過低易致心律失常，而與鈣劑合用，尿中排鈣減少，可導(dǎo)致高血鈣的危險。

3.1.8 重復(fù)用藥

一些醫(yī)師對復(fù)方制劑成分不了解，導(dǎo)致重復(fù)用藥現(xiàn)象時有發(fā)生。如“支氣管炎”患者，開具藥品有復(fù)方甲氧那明膠囊、茶堿緩釋片、咳特靈膠囊，復(fù)方甲氧那明膠囊含有鹽酸甲氧那明、那可丁、氨茶堿、馬來酸氯苯那敏，不宜與其他鎮(zhèn)咳祛痰藥、抗感冒藥、抗組胺藥、鎮(zhèn)靜藥等聯(lián)用。此外，泰諾、維C銀翹、必理痛、百服寧等主成分均為對乙酰氨基酚，聯(lián)用會增加不良反應(yīng)的發(fā)生。

3.2 處方點評成效分析

實施處方點評前，由于電子處方未能普及，一些年長醫(yī)師仍習(xí)慣用手寫處方，致使處方缺陷嚴重。如前記漏寫年齡、性別、診斷，正文中藥品規(guī)格、劑型寫錯或漏寫，書寫不規(guī)范或字跡難以辨認等。此外，單張?zhí)幏匠?種藥品出現(xiàn)頻率最高。為貪方便用商品名開處方的較多，抗菌藥物濫用較嚴重。實施處方點評后，我院根據(jù)《規(guī)范》要求對醫(yī)師工作站進行升級改造，并全面推行電子處方的使用，凡輸入有缺項的處方均不能生成發(fā)送，如超5種藥品的處方以及中藥、西藥同時開具的處方生成時有提示，抗菌藥物實行分級管理使用，超權(quán)限用藥有警示，所有藥品名稱均用規(guī)范化藥名輸入。點評小組堅持每月點評，每季匯總，所有點評結(jié)果在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)實名制公示，通過分析實際病例的用藥誤區(qū)，提供用藥經(jīng)驗，使本人及他人均得到一個學(xué)習(xí)和提升的機會。實行主任負責(zé)制，制定一系列獎罰科室和個人措施，對不適宜處方和超常處方處罰力度較大，第三次有超常處方出現(xiàn)的醫(yī)師注銷處方權(quán)。通過全院上、下的共同努力，處方質(zhì)量有了明顯改善，臨床合理用藥水平顯著提高。本次調(diào)查分析結(jié)果表明：醫(yī)院建立的處方點評工作模式是卓有成效的，而且在我國醫(yī)院現(xiàn)有條件下是可行的[1]。結(jié)合我院實際，分析取得成效原因，總結(jié)如下：

3.2.1 政策的扶持：《辦法》、《規(guī)范》的相繼出臺，令醫(yī)師開具處方、藥師審核處方有法可依、有章可循，可作為醫(yī)師用藥、藥師點評的有力依據(jù)。

3.2.2 醫(yī)院的重視：正是由于我院管理層高度重視，堅持把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，并相應(yīng)采取一系列措施，加上科室、個人的積極配合，處方質(zhì)量得以明顯提高。

3.2.3 臨床藥師能力的培養(yǎng)：為提高臨床藥師水平，我院每年委派臨床藥師到有豐富臨床藥學(xué)經(jīng)驗的省級綜合醫(yī)院掛鉤進修學(xué)習(xí)，工作能力大大提高。

3.2.4 加強溝通：藥師在處方點評過程中，對于問題處方，比較注重溝通方式，與醫(yī)師保持一個平等的、互相學(xué)習(xí)的心態(tài)，醫(yī)師才更易于接受。特別是實名制點評，通常質(zhì)控科把點評結(jié)果首先做好反饋工作，聽取醫(yī)師用藥理由，雙方確認不合理才予公示，令醫(yī)師心服口服，也收到良好效率。

3.2.5 定期全員培訓(xùn)和考核：醫(yī)院定期開展一系列繼續(xù)教育學(xué)術(shù)活動，令醫(yī)師、藥師專業(yè)水平能與時俱進，努力提高整體臨床合理用藥水平。

3.3 持續(xù)改進措施的落實

我院實行處方點評3年半后，門診處方質(zhì)量有了很大的提高，但仍存在不少問題，還有較大改善空間，此過程任重而道遠。只有通過繼續(xù)加強醫(yī)院內(nèi)部管理，制定合理用藥的持續(xù)改進措施，并由相關(guān)部門和科室落實和改進，醫(yī)師、藥師不斷加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高本職水平（醫(yī)師用藥水平、藥師審方水平），才能達到處方質(zhì)量的持續(xù)改進，保障患者用藥安全有效[3]。

[1] 吳曉玲,謝奕丹.醫(yī)院處方點評模式的研究[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2010,29 (1):1-4.

[2] 晏遠智,馬雅妮.我院13000張門診處方點評與用藥合理性分析[J].中國藥業(yè),2012,21(7):29-30.

[3] 朱紅燕,朱春麗,賈巍.處方點評對持續(xù)改進處方質(zhì)量的影響[J].醫(yī)藥導(dǎo)報,2012,31(4):544-546.

R969.3

B

1671-8194（2013）28-0190-03