中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務“全科診療”中的應用初探

陳國遠 朱美玲 王德俊 向科明 朱錦騰 曾小玲 易世娟

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133 ）

中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務“全科診療”中的應用初探

陳國遠 朱美玲 王德俊 向科明 朱錦騰 曾小玲 易世娟

（深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院，廣東 深圳 518133 ）

目的 應用中醫(yī)“治未病”，在社區(qū)健康服務“全科診療”中的具體操作與應用，將中醫(yī)“治未病”思維與社區(qū)健康服務的“全科診療”流程有機的結合，研究中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務中的實用價值，再根據(jù)流程提取模式形成具有中醫(yī)特色的全科診療。方法 以社區(qū)健康服務的“全科診療”為切入點，以點概面的研究方法，選取“上呼吸道感染”為病種研究對象，根據(jù)不同的醫(yī)師資質對這一病種的干預措施，隨機動態(tài)雙盲進行試驗，以1年的時間為研究時間段，以診斷為“上呼吸道感染”的社區(qū)居民，作為樣本量提取。應用醫(yī)學統(tǒng)計分析研究方法，以同病發(fā)病率、復診率、診療次均費用、抗生素使用率，應用醫(yī)學統(tǒng)計分析研究結果。結果 實驗組的同病發(fā)病率、復診率、診療次均費用、抗生素使用率，與對照組相比較，明顯降低。結論 中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務“全科診療”中的應用，具有明顯的優(yōu)勢，明顯提高社區(qū)居民健康素質，降低醫(yī)療費用，節(jié)約醫(yī)療資源，是解決看病貴、看病難的有效途徑，操作簡便，適宜大范圍推廣。

中醫(yī)“治未病”；社區(qū)健康服務；中醫(yī)藥預防保健服務體系

中醫(yī)“治未病”是中醫(yī)的重要特色和優(yōu)勢，開創(chuàng)了中醫(yī)對這一領域的獨特認識和精辟見解，最早見于《黃帝內經》中的論述：“圣人不治已病治未病、不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，幾千年來中醫(yī)“治未病”理論以其非凡的超前意識，被歷代醫(yī)家繼承和發(fā)展，并將其歸納為“未病先防、 既病防變、瘥后防復”幾方面，直到今天，在這個高科學技術廣泛應用于在人類日常生活的時代，在這個以健康為主題時代，中醫(yī)“治未病”仍以其獨特的魅力指導著現(xiàn)代醫(yī)學，社區(qū)健康服務現(xiàn)代醫(yī)療的基層模式，是全科醫(yī)師應用全科診療思維能力，對社區(qū)居民進行健康干預，應用中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務“全科診療”的中實際應用作為研究切入點，選擇有資質的中醫(yī)全科醫(yī)師在社區(qū)健康服務的“全科診療”中，應用中醫(yī)“治未病”思維進行“全科診療操作”，而其他全科醫(yī)師則使用原有“全科診療模式”，以一年為研究時段，提取資料，以年內同病發(fā)病率、復診率、診療次均費用、抗生素使用率為主要指標，經醫(yī)學統(tǒng)計分析得出結果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

①患者：選擇我院兩家配備中醫(yī)全科醫(yī)師的社區(qū)健康服務中心，2012年3月1日至2013年2月28日所有門診患者中，診斷為“上呼吸道感染”的2032例，均符合《深圳市疾病診療指南》[1]診斷標準，其中男1021例、女1011例，年齡（37.56±34.24）歲，中醫(yī)組診療1015例（男461例、女554例）和西醫(yī)組診療1017例（男560例、女457例），2組患者在性別年齡病情文化程度和職業(yè)方面均無顯著性差異，具有可比性。②醫(yī)師：選擇我院作為研究對象的兩家社康中心在崗的全科醫(yī)師，其中中醫(yī)全科醫(yī)師4人，年齡35～46歲，工作年限8～16年，西醫(yī)全科醫(yī)師4人，年齡35～46歲，工作年限8～16年，全部全科醫(yī)師均為相關臨床專業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，經全科醫(yī)師培訓并取得合格證后轉崗的全科醫(yī)師

1.2 方法

1.2.1 醫(yī)師選擇

利用我院現(xiàn)有社康服務中心的其中兩家社區(qū)健康服務中心的8名全科醫(yī)師，其中4名中醫(yī)全科醫(yī)師，4名西醫(yī)全科醫(yī)師，均為在崗注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，中醫(yī)組與西醫(yī)組，年齡資歷均無統(tǒng)計學差異。

1.2.2 病例選擇

所有病例均來自這4名全科醫(yī)師的日常診療病例，只選取規(guī)定時間段（2012年3月1日至2013年2月28日）有明確診斷的病例作為研究對象。①患者評估 所有被參與實驗的全科醫(yī)師診斷為“上呼吸道感染”的患者，均符合《深圳市疾病診療指南》[1]所載“上呼吸道感染”： 全身酸痛，頭痛，發(fā)熱（體溫超過38℃），鼻涕，噴嚏，咽干，咽癢，咳嗽，咽部充血，中醫(yī)組采集舌象、脈象。而扁桃體腫大或見白苔者診斷扁桃體炎，只有咽喉部癥狀及咽部明顯充血者診斷為咽喉炎，只有鼻部癥狀診斷為鼻炎，均不屬于本研究范圍。②所有被提取作為研究對象的患者，均在參與實驗的社區(qū)健康服務中心有完整電子檔案的社區(qū)居民。

1.3 實施

1.3.1 隨機雙盲試驗

全科醫(yī)師在日常工作中，根據(jù)自己的專業(yè)特點按全科診療流程完成全科診療，根據(jù)課題設計提取規(guī)定時間段的就診患者中被診斷為“上呼吸道感染”的患者為總體樣本，按參與實驗的全科醫(yī)師的注冊執(zhí)業(yè)范圍，將隨機接診的患者樣本分為中醫(yī)組與西醫(yī)組。

1.3.2 試驗進程

①中醫(yī)組：是指由中醫(yī)全科醫(yī)師接診并診斷為“上呼吸道感染”的研究時間段的門診患者，但均符合符合《深圳市疾病診療指南》[1]所載“上呼吸道感染”的標準（如1.2.2中①所述，可以補充中醫(yī)診斷為咳嗽、感冒、頭痛、身痛，結合舌脈診，均按中醫(yī)“治未病”辯證思維進行診療，在處方與健康教育中體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的“未病先防、既病防變、瘥后防復”，完成全科診療程序，記錄完整。②西醫(yī)組：是指由西醫(yī)類別的全科醫(yī)師接診并診斷為“上呼吸道感染”的研究時間段的門診患者，但均符合符合《深圳市疾病診療指南》[1]所載“上呼吸道感染”的標準（如1.2.2①所述，按全科診療程序流程完成診療，并記錄完整。

1.3.3 醫(yī)學統(tǒng)計分析

根據(jù)在規(guī)定時間內對實驗社區(qū)健康服務中心進行全科診療服務統(tǒng)計，按診斷分類提取研究病種“上呼吸道感染”的樣本總體，對發(fā)病次數(shù)進行統(tǒng)計分析設為年內同病就診率，對單次發(fā)病的連續(xù)診療作為復診次數(shù)進行統(tǒng)計分析設為復診率，對每次診療所產生的醫(yī)療費用進行統(tǒng)計分析設為診療次均費用，對抗生素的使用情況進行統(tǒng)計分析設為抗生素使用率，得出醫(yī)學統(tǒng)計分析研究結果。

1.4 評價指標

以研究病種“上呼吸道感染”在實驗研究中的“復診率”、“年內同病就診率”、“抗生素使用率”、“次均費用”作為評價指標。

2 結 果

2.1 2組患者在主要癥狀為統(tǒng)計，中醫(yī)組與對西醫(yī)組在主要癥狀上，無顯著性差異（P＜0.01）（表1）。

表1 2組患者的主要癥狀

2.2 2組患者評價指標對照，中醫(yī)組各項評價指標明顯低于西醫(yī)組，經統(tǒng)計學分析有顯著性差異（P＜0.01），見表2。

表2 2組患者評價指標的比較

3 討 論

中醫(yī)“治未病” 是中醫(yī)的重要特色和優(yōu)勢，開創(chuàng)了中醫(yī)對這一領域的獨特認識和精辟見解， 最早見于《黃帝內經》中的論述：“圣人不治已病治未病、不治已亂治未亂……夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，幾千年來中醫(yī)“治未病”理論以其非凡的超前意識，被歷代醫(yī)家繼承和發(fā)展，并將其歸納為“未病先防、既病防變、瘥后防復”幾方面，直到今天，在這個高科學技術廣泛應用于在人類日常生活的時代，在這個以健康為主題時代，中醫(yī)“治未病”仍以其獨特的魅力指導著現(xiàn)代醫(yī)學，2008年1月25～26日，由國家中醫(yī)藥管理局主辦的首屆“治未病”高峰論壇暨“治未病”健康工程啟動儀式在北京舉行，論壇以“貫徹黨的十七大關于提高全民健康水平的戰(zhàn)略部署，牢固樹立“治未病”是健康基石的理念，通過實施“治未病”健康工程，探索構建中國特色的預防保健服務體系和服務模式，交流各地開展“治未病”工作的經驗，促進中醫(yī)藥事業(yè)又好又快的發(fā)展，在中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體系中發(fā)揮更大的作用”為主題，拉開了建立中醫(yī)藥預防保健體系的序幕，2008 年8 月，國家中醫(yī)藥管理局出臺了《“治未病”健康工程實施方案（2008～2010年）》，提出建立健全政府引導、市場主導、多方參與的“治未病”工作運行機制，初步形成中醫(yī)特色明顯、技術適宜、形式多樣、服務規(guī)范的中醫(yī)“治未病”預防保健服務體系框架，國家中醫(yī)藥管理局遴選確定了兩批、共46 家“治未病”預防保健服務試點單位，涉及17個省（區(qū)、市）和局直屬直管醫(yī)院，確定了上海、廣東為實施中醫(yī)“治未病”健康工程試點省市，開展區(qū)域性試點工作。各試點單位建立了中醫(yī)“治未病”服務科室，形成了中醫(yī)“治未病”服務專業(yè)技術隊伍，加強服務規(guī)范建設，豐富了服務技術方法。2009年7月27日出臺《國家中醫(yī)藥管理局關于積極發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的實施意見》，提出了到2011年將初步形成中醫(yī)預防保健服務支持體系，到2015年將初步建立滿足人民群眾不同層次需求的中醫(yī)預防保健服務體系的發(fā)展目標，如何遵循中醫(yī)“治未病”的發(fā)展規(guī)律，借助現(xiàn)代科技的力量，創(chuàng)新發(fā)展機制，實現(xiàn)中醫(yī)預防保健服務支持體系與服務體系構建的目標，給中醫(yī)藥科技界，以及整個科技領域提出了嚴峻的挑戰(zhàn)！

社區(qū)健康服務中心作為我國目前最基層的醫(yī)療機構，實行以人為本，以家庭為單位，以社區(qū)為范疇的全科醫(yī)學服務，中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務中的作用與應用問題，成了這幾年醫(yī)學界探索的一個共同話題，在全國范圍內以不同的形式展現(xiàn)著不同的成果與內涵，具有代表性如：周慶的“中醫(yī)“治未病”在社區(qū)居民預防保健中的優(yōu)勢”[4]、唐妙等的“中醫(yī)“治未病”思想在社區(qū)衛(wèi)生服務中應用的探索”[5]、金浪等的“中醫(yī)“治未病”思想在福州市社區(qū)衛(wèi)生服務中應用的實踐與思索”[3]、馬玉杰的“中醫(yī)“治未病”理論在社區(qū)衛(wèi)生服務中的應用”[2]、肖新春等的““治未病”與社區(qū)衛(wèi)生服務新模式探討”[7]、張曉天的“中醫(yī)“治未病”進社區(qū)的理論與實踐”[8]、叢晶等“論中醫(yī)“治未病”在社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”中的應用”[6]等等，或從構建的架構，或從存在的價值，或從存在的形式，或從未來發(fā)展的方向等方面，在理論的高度層面探索著中醫(yī)“治未病”與社區(qū)健康服務的關系，為充分發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，擴展中醫(yī)“治未病”成果，推進社區(qū)中醫(yī)藥預防保健服務體系的建立，使中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務日常具體工作中得到實際的應用，還需在實際運用的層面作進一步的探索。

中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務“全科診療”中的應用，利用具有相同資歷的中西醫(yī)全科醫(yī)師在日常診療活動中，以常見多發(fā)病“上呼吸道感染”為切入研究病種，分析中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務“全科診療”中的獨特優(yōu)勢，參與實驗的全科醫(yī)師均在崗培訓后獲得全科資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，從醫(yī)年限與年齡構成均無明顯差異。在規(guī)定時間段里，兩組8名全科醫(yī)師隨機診斷的“上呼吸道感染”的患者2032例，按接診醫(yī)師的執(zhí)業(yè)類別分為中醫(yī)組與西醫(yī)組，中醫(yī)組的中醫(yī)全科醫(yī)師應用中醫(yī)“治未病”思維完成全科診療，在處方與健康教育中明顯體現(xiàn)中醫(yī)“治未病”的“未病先防、既病防變、瘥后防復”，而西醫(yī)組則按西醫(yī)學全科診療完成就診病人的全科診療，根據(jù)統(tǒng)計數(shù)能明顯看出，中醫(yī)組病例1015例，西醫(yī)組病例1017例，兩組病例就主癥無明顯差異，而評價指標：①“復診率”中醫(yī)組為80例，占7.88%，西醫(yī)組為185例，占18.19%，兩組對照有明顯差異；②“年內同病就診率”中醫(yī)組為112例，占11.03%，西醫(yī)組為296例，占29.1%，兩組對照有明顯差異；③“抗生素使用”中醫(yī)組為0例，占0%，西醫(yī)組為456例，占44.83%，兩組對照有明顯差異。④“次均費用”中醫(yī)組為36.2元/（次·例），西醫(yī)組為58.6元/（次·例），兩組對照有明顯差異。對照結果呈現(xiàn)明顯差，中醫(yī)“治未病”在社區(qū)健康服務“全科診療”中具有可操作性，并具有明顯優(yōu)勢，減少抗生素使用，提高臨床療效，增強社區(qū)居民整體素質，減少疾病的發(fā)生，中醫(yī)“治未病”具有明顯優(yōu)勢，次均費用也相對較低，緩解“看病貴”的難題得以解決。中醫(yī)“治未病”四診合參辯證診療疾病，操作簡單，流程簡便，是中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的首要技能，每個中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都具的技能，而全科醫(yī)師是社區(qū)健康服務中心團隊的核心，尊重循證醫(yī)學，從社會的、心理的、生理的多角度的以人為中心、以社區(qū)為范疇、以家庭為單位呵護健康，所以，在社區(qū)健康服務中，使用中醫(yī)“治未病”辯證思維去完成“全科診療”，只要是中醫(yī)類別的執(zhí)業(yè)醫(yī)師都可以完成，也完全可以在社區(qū)健康服務中的其他六大功能中，應用中醫(yī)“治未病”思維，減少醫(yī)療投入，節(jié)約醫(yī)療資源，改變社區(qū)居民健康觀念，增強社區(qū)居民身體體質，從源頭上解決“看病貴，看病難”，也為中醫(yī)預防保健體系的建立完善社區(qū)環(huán)節(jié)。

[1] 江捍平.深圳市疾病診療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:231-232.

[2] 馬玉杰.中醫(yī)“治未病”理論在社區(qū)衛(wèi)生服務中的應用[J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,19(1):88-89.

[3] 金浪,蔡建鷹,陳惠珍.中醫(yī)“治未病”思想在福州市社區(qū)衛(wèi)生服務中應用的實踐與思索[J].中醫(yī)藥管理雜志,2009,17(11):985-988.

[4] 周慶.中醫(yī)“治未病”在社區(qū)居民預防保健中的優(yōu)勢[J].天津中醫(yī)藥,2010,27(3):228-229.

[5] 唐妙,姜建國,陸智東.中醫(yī)“治未病”思想在社區(qū)衛(wèi)生服務中應用的探索[J].廣西中醫(yī)學院學報,2008,11(1):136-137.

[6] 叢晶,黃曉華.論中醫(yī)“治未病”在社區(qū)衛(wèi)生服務“六位一體”中的應用[J].浙江中醫(yī)藥大學學報,2008,32(3):313-314.

[7] 肖新春,姜華.“治未病”與社區(qū)衛(wèi)生服務新模式探討[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2010,12(7):93-94.

[8] 張曉天.中醫(yī)“治未病”進社區(qū)的理論與實踐[J].中醫(yī)藥管理雜志,2010,18(7):589-590.

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B

1671-8194（2013）22-0268-03