高能量pilon骨折治療方法與影響療效的相關因素

曾鵬華 范花平 范和平 范衛平

（宜章縣中醫醫院，湖南 郴州 424200）

高能量pilon骨折治療方法與影響療效的相關因素

曾鵬華 范花平 范和平 范衛平

（宜章縣中醫醫院，湖南 郴州 424200）

目的探討高能量pilon骨折治療方法與影響療效的相關因素。方法選取我院2011年1月至2012年1月收治的45例高能量pilon其進行切開復位鋼板內固定手術，45例患者中有19例患者輔以外固定，26例患者給予植骨修補缺損，其中有16例患者給予自體松質骨填塞，10例給予大塊骼骨植入。結果根據Mazur評分法對其結果進行評定，優為22例，其中Ⅱ型為16例，Ⅲ型為6例；良為19例，其中Ⅱ型為11例，Ⅲ型為8例；可為4例，均為Ⅲ型患者。結論根據高能量pilon骨折患者進行切開復位鋼板內固定手術的同時，根據患者患病的部位的具體情況，選擇正確的手術方法是提高療效的關鍵，能夠提高穩定性、降低并發癥發生率，快速恢復各項關節的功能。

高能量；pilon骨折；影響因素；外固定術

治療Pilon骨折的方法很多，但是因為關節面骨折和軟組織損傷，其固定起來較為困難，在治療上受到了一定的影響，對治療的效果也會打折扣，而且預后很難肯定。高能量pilon骨折屬于脛骨遠端骨折中極為嚴重的高能令粉碎性骨折，關節面或者干骺端出現嵌壓或爆裂，出現線軸損壞，治療該病具有一定的難度，導致出現預后效果不良[1]。選取我院2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者，進行手術治療，并進行6個月的隨訪，詳細內容如下文報告。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2011年1月至2012年1月我院收治的45例高能量pilon骨折患者，其中男性27例，女性18例，年齡范圍在18～55歲之間，平均年齡為（38.5±2.4）歲。受傷原因：22例交通事故，8例高空墜落，3例電線桿砸傷，5例搬運貨物貨物時砸傷，剩余7例其他原因致傷。左側19例，右側26例。分型分為II型和III型，II型是指受損的關節邊有輕度粉碎性骨折，本組試驗中有27例，III型是損傷脛骨遠端出現粉碎性壓縮骨折，本組試驗中有18例。閉合性骨折為21例，開放性骨折為24例。合并傷：33例合并腓骨骨折，同側脛腓骨上段6例。21例開放性骨折患者在24小時之內便進行手術清創處理，其中有17例患者在6小時之內進行I期清創固定，生育3例開放性骨折患者及21例閉合性骨折患者在7～12d內進行手術固定。

1.2 方法

①合并脛骨骨折的固定：本次試驗中的45例患者均進行了脛骨內固定，27例Ⅱ型患者給予了脛骨解剖鋼板，18例Ⅲ型患者中7例患者給予了脛骨解剖鋼板內固定，其余11例患者給予了LCP鋼板內固定[2]。本次試驗中有17例患者（6例Ⅱ型患者，11例Ⅲ型患者）骨折塊粉碎極為嚴重，對其進行內固定不確實，加用外固定支架進行固定。②合并腓骨骨折的治療：本次試驗選取的45例患者中有33例合并腓骨骨折的患者，其中25例脛腓關節出現分離現象，骨折移位并縮短，選擇1/3管型鋼板復位進行固定，下脛腓關節復位，拉力螺釘得到固定，下脛腓關節復位且拉力螺釘固定，剩余的8例患者單純使用三分之一管型鋼板進行內固定[3]。③植骨：本次試驗中的30例患者（11例Ⅱ型患者，19例Ⅲ型患者）給予植骨，均取自體骼骨進行移植。其中19例患者選擇松質骨填塞，其余有11例患者選擇大塊骼骨移植手術。④軟組織處理：閉合性骨折進行治療時應先對軟組織進行消腫后，進行內固定；開放性骨折患者有4例患者在進行了I期清創處理后，給與跟骨牽引，將其放在布朗氏架上，軟組織狀態有一定豪壯之后給與II期手術進行固定，未有皮膚壞死的現象出現，其余20例患者中，有13例創口閉合有一定困難，給予減張縫合，創口Ⅰ期愈合。

2 結 果

本次試驗中選取的45例患者，均進行了成功隨訪。有30例患者在骨性愈合期達骨性愈合，有14例患者延遲愈合，有1例患者在愈合的期間出現螺釘斷裂，沒有見到骨塊進一步移位，其他患者均未出現內固定斷裂、松動或者骨折塊移位的現象。在手術中，X線影像表現為Ⅱ型的患者均達到解剖復位，Ⅲ型患者中有11例患者解剖復位，另外7例患者后踝復位不良。踝關節功能按照Mazur評分法對其結果進行評定，優為22例；良為19例；可為4例，具體Ⅱ型、Ⅲ型分布見表1。手術后并發癥：本次試驗中45例患者僅有1例在術后X線復查出現螺釘斷裂移位，骨折塊沒有進一步的異位，但是骨折愈合時間延遲；有7例為大塊骼骨移植者出現延遲愈合；有11例患者X線片示踝關節退行性變，偶感活動疼痛。見表1。

表1 Ⅱ型Ⅲ型患者優良分布情況

3 討 論

3.1 軟組織處理

pilon骨折是高能量暴力所致的骨折，軟組織遭受到嚴重的挫傷，血運受到了一定的損害，特別是閉合性骨折患者，在手術后傷口的判斷具有一定的難度，對于開放性骨折患者，其存在的感染因素有一定的復雜[4]。但是軟組織得到恢復后，即可進行某種固定。首先在手術進行的時候，要著重考慮腓骨切口、開放創口及脛骨切口之間相互的關系，盡量做到使2個切口之間相距7cm以上，預防皮膚壞死發生。其次在軟組織缺損較為嚴重、手術穿棉張力大致使閉合具有困難性，應將內側脛骨傷口閉合，將外側腓骨傷口開放，延長其閉合時間。相關學者認為，為了防止肌腱、神經血管及骨外露，提供健康軟組織床選擇使用帶血管蒂游離肌皮瓣修復腓側傷口，手術過程中對主治醫生的技巧要求也較高，血管吻合風險較大。為患者考慮同時，其血管有潛在性損傷，和毗鄰組織拉攏進行傷口縫合，因為其組織結構和原材區別不大，縫合的功能對恢復有較大幫助。

3.2 固定方式選擇及關節功能恢復處理：pilon骨折患者固定的方式沒有固定選擇，切開復位進行內固定治療，可以起到堅固的作用，患者在手術后早期進行功能性鍛煉，避免制動為患者關節[5]。目前外固定架越來越多的被應用于臨床上，但是外固定架對骨折復位的作用有一定的限度，所以目前選擇的是結合有限內固定形式。關節軟骨嚴重損傷或者脫落后纖維軟骨替代對早期關節功能無明顯影響，其主要表現為發生遠期骨性關節炎。內側手術入路可以充分的顯露出脛骨遠端的結構，容易進行骨折復位及關節重建和固定，對早期踝關節功能鍛煉有一定的幫助。

總之，高能量pilon骨折在經過治療后，并發癥的發生率降低，關節面破壞嚴重進行踝關節融合率約為10%，創口感染和愈合困難達到三分之一[6]。治療目的主要為積極保護軟組織，同時獲得較好的關節復位和軸向對線，維持關節的穩定性，達到骨折充分愈合的目的，獲得有用但是無痛的負重與活動，避免傷口感染及并發癥發生。

[1] 夏洪剛,李杰,呂德成,等.Ⅱ～Ⅲ型Pilon骨折治療與影響療效因素分析[J].中國矯形外科雜志,2009,17(2)∶88-90.

[2] 繆昌杰,郭宗玉,龔鵬飛,等.高能量Pilon骨折33例治療分析[J].中國醫藥導報,2011,8(12)∶147-148.

[3] 瞿科斌.高能量Pilon骨折的4種治療方法研究[J].現代中西醫結合雜志,2008,17(34)∶5269-5277.

[4] 安豐敏.關節外固定架在高能量Pilon骨折治療中的應用[J].中國醫藥指南,2012,10(14)∶201-202.

[5] 張富國.分期治療高能量Pilon骨折的手術治療策略[J].中國現代醫生,2011,49(18)∶180-183.

[6] 夏江霓,殷瀟凡,張曉陽,等.高能量Pilon骨折的手術治療[J].中國醫師進修雜志,2008,31(14)∶49-51.

R683.42

B

1671-8194（2013）13-0163-02