數字減影血管造影對小腸間質瘤的診斷價值

賀敬會李巖松李承杰*

（1 山東省青島體育訓練基地醫務科，山東 青島 266023；2 青島市市立醫院東院B超室，山東 青島 266011；3 青島市市立醫院東院產科，山東 青島 266011）

數字減影血管造影對小腸間質瘤的診斷價值

賀敬會1李巖松2李承杰3*

（1 山東省青島體育訓練基地醫務科，山東 青島 266023；2 青島市市立醫院東院B超室，山東 青島 266011；3 青島市市立醫院東院產科，山東 青島 266011）

目的探討數字減影血管造影（DSA）對小腸間質瘤（GIST）的診斷價值。方法回顧性分析經病理診斷證實的11例小腸GIST的臨床資料及DSA表現。結果11例中5例示腸系膜上動脈1條血管分支增粗，遠段血管分支增多紊亂，見大量不規則腫瘤血管，實質期見團塊狀腫瘤染色；6例示腸系膜上動脈2～4條血管分支增粗，遠段見1處或2處球形包繞征象，內見異常血管及染色；其中6例伴有動—靜脈通道。結論DSA對小腸GIST有特征性表現，可精確定位、定量腫瘤供血動脈，客觀反映腫瘤血供變化。

小腸間質瘤；數字減影血管造影術

胃腸道間質瘤（GIST）是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，以往對其生物學行為的評估多采用WHO將其性質分為良性、不確定的惡性潛能和惡性三類，目前已采用《中國GIST病理共識意見》，以危險程度代替良惡性[1-3]。DSA對小腸GIST有特征性表現，可精確定位腫瘤部位，客觀顯示腫瘤血供改變。本文回顧分析11例小腸GIST的DSA表現，并與臨床、手術及病理改變進行對照，以期提高對本病的認識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2007年5月至2011年12月共11例小腸GIST患者的資料，其中男6例，女5例。年齡45～76歲，平均58歲。11例均表達CD117(+)～(+++)，其中單發8例，多發3例。低危險度1例、中危險度4例，均位于空腸；高危險度6例，4例位于空腸，1例位于回腸，1例位于空腸與回腸交界處。臨床發病1d～2周，主要表現為消化道出血11例，HGB54～76g/L，紅細胞壓積不同程度降低，其中4例為失血性休克，11例均伴有不同程度腹部不適、腹痛腹脹、乏力，其中腹部包塊5例。術后隨訪6例，隨訪時間為半年至23個月，其中3例腫瘤復發，均系高危險度患者，腫瘤復發的間隔時間分別為術后半年、17個月和19個月。

1.2 數據采集與影像分析

DSA檢查均在Phillips Allura Xper FD20 DSA儀進行，照射參數：80KV，8～10mAs。常規準備，經右側股動脈穿刺，置入4F或5F RH或Cobra導管，先端分別置入腹腔動脈、腸系膜上動脈、腸系膜下動脈，以4mL/s速率注入非離子對比劑80mL行動脈造影，同時進行減影，造影完畢后拔管，加壓包扎。

影像圖像分析：有兩位經驗豐富的影像診斷醫師共同閱片，通過協商達成共識。觀察內容包括腫瘤供血動脈的部位、數目、形態、腫瘤血管染色、動—靜脈異常通道等。

2 結 果

DSA表現：11例小腸GIST患者單發8例，多發3例；單發腫瘤最大直徑4.6～14cm，多發腫瘤最大直徑3.5～13cm，腫瘤呈類圓形、分葉狀或不規則形；5例表現為腸系膜上動脈第1～4空腸動脈一條血管分支增粗，遠段血管分支增多紊亂，見大量不規則腫瘤血管，實質期見團塊狀腫瘤染色；3例顯示腸系膜上動脈2條相鄰空腸動脈血管分支增粗，遠端見球形包繞征像，內見異常血管及染色；2例顯示腸系膜上動脈的空腸動脈及回腸動脈3條血管分支增粗，遠端見2處球形包繞征象，內見異常血管及染色；1例顯示腸系膜上動脈的空腸動脈及回腸動脈4條血管分支增粗，遠端見2處球形包繞征像，內見異常血管及染色；6例示引流靜脈增粗，提前顯影。

3 討 論

3.1 臨床和病理診斷依據

小腸GIST發病的中位年齡為50～60歲，女性多見。本組11例中男6例（54.5%），女5例（45.5%），平均年齡58歲，發病年齡與文獻報道相符，但性別有所差異[4-5]。小腸GIST臨床表現缺乏特異性，小的GIST常無癥狀，大的GIST常因為覆蓋其上的粘膜出現潰瘍而發生消化道出血[6]，本組11例皆因消化道出血急診入院，重者可出現失血性休克。腹部不適、乏力、腹部包塊、腹痛、腹脹等亦為主要臨床癥狀。Ouseal 等[6]認為小腸GIST即使腫瘤較大，但大都因向腔外生長，因此不易發生腸梗阻。本組病例亦未見腸梗阻表現。

GIST的病理診斷必須依據組織學和免疫組織化學檢測結果做出。組織學上GIST由梭形細胞、上皮樣細胞、偶或多形性細胞組成，依據細胞形態可分為三大類：梭形細胞型（70%）、上皮樣細胞型（20%）和梭形細胞/上皮樣細胞混合型。免疫組織化學上，GIST特征性表達CD117（95%）。組織學符合典型GIST，CD117陰性的病例應檢測存在c-kit或PDGFRA基因的突變，以協助明確GIST的診斷。如上述基因無突變，在排除其他腫瘤（如平滑肌腫瘤、神經源性腫瘤等）后也可做出GIST的診斷[1]。

中國胃腸道間質瘤病理專家組于2007年10月發表了《中國GIST病理共識意見》，對于局限性GIST（localized GIST）生物學行為的評估，宜以危險程度代替良惡性。采用Fletcher等[3]提出的按危險程度分為極低、低、中和高的4級分類方案（表1）。本文低、中和高危險度診斷均符合表1診斷標準。

3.2 DSA診斷

DSA對小腸GIST的診斷較為特征，可精確定位、定量腫瘤供血動脈，清晰顯示腫瘤血管，腫瘤由多條動脈供血時可顯示典型的球形包繞征，實質期均見特征性的團塊狀或球形腫瘤染色，引流靜脈早顯為富血供腫瘤的常見征象，多與供血動脈伴行，回流入相應的門靜脈分支[7]，其原因為腫瘤侵犯破壞瘤內毛細血管網及動、靜脈血管壁，血液經動脈直接進入引流靜脈所致。

表1 確定GIST危險程度的Fletcher等方案

小腸GIST好發于空腸（9/11）、少數位于回腸（1/11）及空回腸交界處（1/11）。單發或多發，多發腫瘤位于相鄰腸段，且生長方式相似，腫瘤多為外生性生長的腫塊（7/11）及腔內外生長的腫塊（4/11），不易形成腸梗阻。小腸GIST可為多發，本組3例多發腫瘤均位于相鄰腸段，1例伴有胃間質瘤，故診斷時不要僅滿足于單發病灶的檢出，而忽視多發性腫瘤的存在，隨著腫瘤數目的增加，其危險程度亦愈高。

局限性GIST的生物學行為目前主要是依據腫瘤的大小和核分裂象數評估其惡性危險程度[1]。因此，僅依據腫瘤大小判定危險程度是不全面的，但腫瘤＜2cm可定為極低危險度，腫瘤＞10cm可定為高危險度，腫瘤2～10cm則要結合核分裂象數（/50 HPF）而定[8]。

總之，DSA對小腸GIST有特征性表現，可精確定位、定量腫瘤供血動脈，客觀反映腫瘤血供變化，為臨床提供全面可靠的腫瘤血供信息。小腸GIST致消化道出血時，DSA是主要且精確的檢查方法。

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[3] Fletcher CD,Berman JJ,Corless CL,et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors∶ a consensus approach[J].Hum pathol,2002, 33(5)∶459-465.

[4] Lgnjatovic M .Gastrointestinal stromal tumors[J].Vojnosanit Pregl, 2002,59(2)∶183-202.

[5] Miettinen M ,Sobin L H ,Lasota J .Gastrointestinal stromal tumors of the stomach∶ a clinicopathologic,immunohistochemical,and molecular genetic study of 1765 cases with long-term follow-up [J].Am J Surg Pathol ,2005,29(1)∶52-68.

[6] Kim HC,Lee JM,Kim KW,et al.Gastrointestinal tromal tumors of the stomach∶ CT findings and prediction of malignancy[J].AJR, 2004,183(4)∶893-898.

[7] Ouseal A ,Abdelouafi A ,Belaabidia B ,et al.Malignant stromal tumors of the small intestine∶ report of 9 cases[J].J Radiol ,2001, 82(1)∶35-40.

[8] 張應和,靳倉正,徐新超,等.MSCTA在胃腸道間質瘤起源診斷中的價值[J].臨床放射學雜志,2009,28(4)∶525.

R735

B

1671-8194（2013）13-0097-02

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