小劑量地塞米松在外科嚴重感染中的作用機制

楊 赤 范永衛(wèi)

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

小劑量地塞米松在外科嚴重感染中的作用機制

楊 赤 范永衛(wèi)

（遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院（婦產(chǎn)醫(yī)院），遼寧 阜新 123000）

本題探討小劑量地塞米松對外科嚴重感染的治療作用及其作用機制。方法：選擇病例，隨機分用藥組和對照組。用藥組患者使用小劑量地塞米松，對照組不使用小劑量地塞米松，其余治療包括手術(shù)、常規(guī)基礎(chǔ)療法相同。分別觀察和比較兩組治療后臨床療效和炎性細胞因子（IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α）的變化。借以分析腎上腺皮質(zhì)激素在外科嚴重感染中的作用機制，制定簡便易行的治療新技術(shù)，并通過與現(xiàn)行的常規(guī)技術(shù)進行同步對照比較，確定其效果，推廣應用。

小劑量地塞米松；外科；嚴重感染；機制

1 項目的立項背景和意義

雖然外科技術(shù)和抗菌藥物已取得重大進展，但外科感染仍嚴重威脅外科患者，機體受到創(chuàng)傷或各種急性炎癥刺激，可發(fā)生系統(tǒng)炎癥反應綜合癥，當出現(xiàn)過度系統(tǒng)炎癥反應、促炎-抗炎失衡時即表現(xiàn)為失控炎癥反應過程，失控的過度炎癥反應被認為是MODS的前奏。刺激物、炎癥細胞、炎癥介質(zhì)、靶細胞和效應器等參與了炎癥失控反應過程。預防和治療炎癥反應成為外科實踐的重要課題。此類患者中，使用腎上腺皮質(zhì)激素治療雖有爭議，但患者顯然受益。我院普外科2003年以后在大手術(shù)或者嚴重感染的部分患者中應用小劑量地塞米松，取得明顯的臨床效果。實踐證明，小劑量地塞米松有助于機體康復，減輕炎癥反應，避免MODS發(fā)生。其機制有待研究。本研究擬通過炎癥因子的變化規(guī)律，從免疫功能角度探討小劑量地塞米松對外科嚴重感染的治療作用及其作用機制[1]。嚴重感染作為外科常見病、多發(fā)病，是河北省科技計劃項目指南（2009-2010）優(yōu)先主題，本研究擬探討其診治新技術(shù)，制定規(guī)范化的診療方案，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，降低醫(yī)療費用。通過與現(xiàn)行的常規(guī)技術(shù)進行同步對照比較，確定其效果和成本，并推廣應用[2]。

2 國內(nèi)外現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

外科重癥感染后，全身臟器功能均受到抑制，如消化道、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌腺體、心肺功能等。腎上腺皮質(zhì)功能抑制就表現(xiàn)為皮質(zhì)激素分泌不足。然而，皮質(zhì)激素在體內(nèi)沒有貯存庫，其產(chǎn)生又受到化學反應的“瓶頸”影響，故可能存在對創(chuàng)傷反應的調(diào)節(jié)滯后，結(jié)果，皮質(zhì)激素的水平不足，可能激發(fā)體內(nèi)的全身炎癥反應（SIR）瀑布。根據(jù)以上觀點，黃志強提出在大手術(shù)和嚴重感染中提早外源性補充皮質(zhì)激素，經(jīng)過這樣處理的患者，可以大為減輕創(chuàng)傷后全身炎癥反應和減少并發(fā)癥發(fā)生。上述現(xiàn)象的內(nèi)在機制如何，通過CNKI、讀秀等工具檢索數(shù)據(jù)庫文獻，未見有關(guān)研究。但目前研究證實，為了維持機體的生理平衡，抵抗病原微生物的侵襲，機體的許多細胞，特別是免疫細胞合成和分泌許多種微量的多肽類因子。它們在細胞之間傳遞信息，調(diào)節(jié)細胞的生理過程，提高機體的免疫力，在異常情況下也有可能引起發(fā)燒、炎癥、休克等病理過程。這樣一大類因子已發(fā)現(xiàn)的有上百種，統(tǒng)稱為細胞因子，包括淋巴細胞產(chǎn)生的淋巴因子、單核細胞產(chǎn)生

表1 100例患者術(shù)后臨床療效

表2 兩組患者在術(shù)前、術(shù)后4d、術(shù)后1周細胞因子檢測結(jié)果

的單核因子、各種生長因子等。許多細胞因子是根據(jù)它們的功能命名的，如白細胞介素（IL）、干擾素（IFN）、集落刺激因子（CSF）、腫瘤壞死因子（TNF）、紅細胞生成素（EPO）等。

3 項目主要實施內(nèi)容、技術(shù)路線、技術(shù)關(guān)鍵及創(chuàng)新點

項目主要實施內(nèi)容：選擇我院收治的外科嚴重感染（如急性梗阻化膿性膽管炎）患者100例，隨機分2組，用藥方法：用藥組患者入院術(shù)前開始加用地塞米松5 mg靜滴治療，每天1次，使用3～7 d，對照組不使用小劑量地塞米松治療。用藥組與對照組患者其他治療相同，比如采用引流手術(shù)，術(shù)前術(shù)后予以抗炎治療和對癥治療等。觀察指標：分別于手術(shù)前、術(shù)后第4天、術(shù)后一周抽兩組患者外周靜脈血檢測炎性細胞因子（IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α）的變化。IL-2、IL-6、IL-10和TNF-α測定用酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒選購比利時Bender公司。所有患者于術(shù)后第4天和1周根據(jù)癥狀、體征、白細胞計數(shù)等結(jié)果綜合判定臨床療效，分為以下四級：①痊愈：癥狀、體征、實驗室檢查、病原學檢查均為陰性；②顯效：癥狀、體征、實驗室檢查有一項未完全恢復，但病原學檢查必需陰性；③略好轉(zhuǎn)；④無效：用藥72 h后病情無明顯進步或反應加重。分別觀察記錄兩組病例治療后，癥狀緩解時間。以上數(shù)據(jù)經(jīng)統(tǒng)計學處理，統(tǒng)計方法采用SPSS12.0軟件處理，進行χ2檢驗和t檢驗，P＜0.05為有顯著性差異。

4 結(jié) 果

100例AOSC患者隨機平均分為兩組即實驗組和對照組，每組50例。術(shù)后判定臨床療效結(jié)果見表1。

從表1中可以看出實驗組患者手術(shù)臨床有效率（96%）略高于對照組（90%）而痊愈率及顯效率實驗組（56%，24%）明顯高于對照組（24%，16%）；①如果單純分析臨床有效率，進行四格表χ2檢驗，χ2= [（48×5-45×2-100÷2）2×100]/50×50×93×7=1000000 /1627500=0.61，自由度ν=1，χ20.05（1）=3.84，本例χ2=0.61＜3.84，P＞0.05，實驗組與對照組臨床有效率差別無統(tǒng)計學意義。②如果從痊愈及顯效率進行分析P＜0.05存在顯著的統(tǒng)計學意義。

那么就存在這樣兩個疑問：①單純進行臨床有效率分析，結(jié)果無統(tǒng)計學意義的原因是什么？可能的影響因素？②從痊愈及顯效率分析，結(jié)果為何又有明顯的統(tǒng)計學差異？是否與術(shù)前小劑量地塞米松這一影響因素相關(guān)，它可能是通過什么途徑影響研究結(jié)果的？分別整理臨床療效判定中效果為有效的兩組病例術(shù)前、術(shù)后4d、術(shù)后1周細胞因子檢測結(jié)果見表2。

從表2中可以看出實驗組及對照組術(shù)后IL-2，6，10及TNF-α都較術(shù)前有好轉(zhuǎn)，而實驗組無論從指標的改善程度及起效時間上都更為顯著（平均數(shù)之間的差異采用t檢驗，結(jié)果P＜0.05具有顯著統(tǒng)計學意義）。

5 討 論

細胞因子研究具有非常重要的理論和實用意義，它有助于闡明分子水平的免疫調(diào)節(jié)機理，有助于疾病的預防、診斷和治療，特別是利用基因工程技術(shù)生產(chǎn)的重組細胞因子已用于治療腫瘤、感染、炎癥、造血功能障礙等，并收到良好療效，具有非常廣闊的應用前景。

[1] 閆朝武.細胞因子與慢性炎癥[J].國外醫(yī)學(免疫學分冊),2002, 25(2)∶98-101.

[2] 謝南,朱小城.小劑量干擾素聯(lián)合白細胞介素-2治療慢性乙型肝炎[J].江西醫(yī)學院學報,2000,40(2)∶131-132.

R473.6

B

1671-8194（2013）13-0078-02

河北省科技支撐計劃項目（編號：102761114）