妊娠期糖尿病新診斷標準的臨床應用觀察

梁 瑩 林慧文 高曉波

（廣東省廣州市第十二人民醫院，廣東 廣州 510620）

妊娠期糖尿病新診斷標準的臨床應用觀察

梁 瑩 林慧文 高曉波

（廣東省廣州市第十二人民醫院，廣東 廣州 510620）

目的探討妊娠期糖尿病新診斷標準對母嬰并發癥、妊娠結局的影響。方法將婦產科學妊娠期糖尿病診斷標準（舊標準）應用于2011年住院分娩產婦231例，將國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）新制定的標準（新標準）應用于2012年住院分娩產婦371例，把二者糖尿病發生率及母嬰并發癥發生率作比較分析。結果新診斷標準組糖尿病的發生率明顯高于舊診斷標準（P＜0.05），母嬰并發癥發生率低于舊診斷標準（P＜0.05）。結論妊娠期糖尿病診斷標準的提高，有助于及早發現并治療妊娠期糖尿病患者，控制妊娠期高血糖，減少母嬰并發癥的發生，改善妊娠母嬰結局。

妊娠期糖尿病；診斷標準；母嬰并發癥

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠前糖代謝正常或有潛在糖耐量減退，妊娠期才出現或發現糖尿病。我國發生率為1%～5%。隨著人民生活方式的改變，生活水平的提高，人群中肥胖和糖尿病發病率不斷升高，由于GDM并發癥多，GDM的診斷標準也在不斷的改進提高，在HAPO研究結果的基礎上，經過全球專家多次討論，2010年國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）制定出新的GDM診斷標準[1]，我國衛生部于2011年7月發布并于2011年12月實施，使產科醫生更加重視GDM的診斷和妊娠期監測。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽取2011年1月至2012年12月在我院住院分娩（年齡為25～35歲）的孕婦602例，其中2011年分娩的孕婦231例，初產婦132例，經產婦99例。2012年分娩的孕婦371例，初產婦225例，經產婦146例。兩組孕婦在年齡、孕產次等方面比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。將婦產科學妊娠期糖尿病診斷標準（舊標準）用于2011年分娩的孕婦，國際妊娠合并糖尿病研究組（IADPSG）新制定的標準（新標準）用于2012年分娩的孕婦，分為觀察組（新診斷標準）及對照組（舊診斷標準）。就兩組孕產婦的糖尿病發生率、母嬰并發癥發生率及分娩方式進行比較。

1.2 診斷標準

舊診斷標準[2]：①空腹血糖測定：兩次或兩次以上空腹血糖≥5.8mmol/L者；②糖篩查試驗：妊娠24～28周進行，口服50g葡萄糖粉，1h血糖值≥7.8mmol/L為糖篩查陽性，應檢查空腹血糖，空腹血糖異常可診斷糖尿病，空腹血糖正常者再行葡萄糖耐量試驗（OGTT）；③OGTT：空腹12h后，口服葡萄糖75g，其正常值上限為：空腹5.6mmol/L，1h 10.3mmol/L，2h 8.6mmol/L，3h 6.7mmol/L。其中有兩項或兩項以上達到或超過正常值，即可診斷GDM。新診斷標準：24～28周直接行75gOGTT，空腹、服糖后1h、2h血糖值分別＜5.1mmol/L，10.0mmol/L，8.5mmol/L。任意一點血糖值異常應診斷為GDM。

1.3 方法

觀察比較兩組孕產婦的糖尿病發生率、母嬰并發癥及分娩方式。

1.4 統計學方法

采用SPSS10.0統計軟件包進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 妊娠期糖尿病的發生率：觀察組妊娠期糖尿病的發生率明顯高于對照組（P＜0.05），兩組比較見表1。

表1 兩組糖尿病的發生例數（n）

2.2 妊娠期糖尿病對孕婦的影響：觀察組妊娠期高血壓疾病、羊水過多、胎膜早破、早產的發生率低于對照組（P＜0.05）。兩組孕婦并發癥比較見表2。

2.3 妊娠期糖尿病對新生兒的影響：觀察組巨大兒、胎兒生長受限、胎兒畸形、胎兒窘迫發生率低于對照組（P＜0.05）。兩組新生兒并發癥比較見表3。

表2 兩組孕婦并發癥的發生情況（n，%）

表3 兩組新生兒并發癥的發生情況（n，%）

2.4 妊娠期糖尿病對分娩方式的影響：觀察組剖宮產128例，自然分娩243例，剖宮產率為34.5%。對照組剖宮產72例，自然分娩159例，剖宮產率為31.17%。兩組剖宮產率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

妊娠是特殊的生理階段，體內各器官各系統均發生很大的變化，尤其妊娠后特有的胎盤，其具有很多方面的功能，包括分泌各種激素，如人胎盤泌乳激素、催乳素、雌激素、孕激素以及體內的皮質激素等均隨妊娠的繼續明顯上升，它們除了發揮本身固有的功能之外，還有一個共同特點，即具有胰島素抵抗的作用，就是使胰島素對糖的利用能力下降，如果該階段孕婦胰島細胞不能代償性分泌較多的胰島素，將會導致糖代謝紊亂，出現GDM[3]。孕期血糖控制不佳，會使妊娠期高血壓等疾病發生的風險增高，增加孕婦發生先兆子癇、早產、羊水過多等并發癥的風險[4]。而且，會直接影響胎兒發育，導致巨大兒或胎兒畸形，增加難產、剖宮產的概率。胎兒高血糖還會延遲肺成熟，新生兒易發生肺透明膜病和呼吸窘迫綜合征。母親血糖高不僅對胎兒和新生兒不利，對孩子今后糖尿病的發生也會有深遠的影響。研究顯示，基因編碼的改變、隔代效應、宮內環境以及出生后早期的營養、代謝和激素環境改變對我們后代，甚至將對社會造成非常深遠的影響[5]。為了胎兒的健康生長，減少后代糖尿病的發生，我們必須重視孕婦的血糖監測和控制。新診斷標準的應用使糖尿病孕婦的診斷率提高了，同時也加強了我們產科門診高危妊娠的規范化管理。

3.1 診斷標準變化與GDM發病率

我國成年人肥胖和糖尿病的持續流行使得生育年齡女性罹患Ⅱ型糖尿病的風險明顯增加，因此，建議具有糖尿病危險因素的孕婦，在首次產前檢查時應進行空腹血糖或隨機血糖檢查，這可及時發現孕前漏診的糖尿病，或盡早發現GDM，以便產科醫師可根據孕婦不同血糖情況，給予不同的臨床干預指導，避免各種嚴重并發癥的發生。隨著GDM新診斷標準在臨床應用，將會有較多的孕婦被確診為GDM。本研究采用新舊兩個標準，觀察同一時期孕婦的GDM發生情況，其中對照組GDM發生率為43.72%，觀察組GDM發生率為57.95%，采用新診斷標準后，GDM發病率明顯升高。雖然GDM的發病率明顯升高了，但是這使產科醫師與孕婦均提高了對GDM的重視，盡早根據不同血糖情況，采取不同的干預措施。本研究觀察組孕婦并發癥與新生兒并發癥的發生率明顯低于對照組，差異具體統計學意義。可見，雖然新診斷標準GDM血糖閾值有所降低，GDM發病率有所升高，但是由GDM導致的孕婦與新生兒并發癥卻減少了，可給患者帶來更好地臨床預后。

3.2 診斷標準變化與臨床干預手段

針對GDM 病情輕重程度進行有效的分層管理，對改善GDM 母兒結局具有十分重要的臨床意義。GDM孕婦管理包括健康教育、醫學營養治療(medicalnutrition therapy，MNT)、運動、藥物治療以及自我血糖的監測等[6]。

國外隨機對照研究已經證實，對輕型GDM采取MNT，必要時加用胰島素等綜合管理措施，可明顯改善圍產兒結局[7]。由于GDM新診斷標準血糖閾值降低了，GDM孕婦診出率大大升高，而大多數GDM僅需要合理的MNT，即可使孕婦血糖控制滿意，因此，產科醫師需對GDM孕婦進行“個體化營養治療”。如果經過3～5d的飲食管理以及合理運動，GDM孕婦血糖控制仍不能低于新診斷標準的閾值，則建議及時加用藥物以便盡快將孕婦血糖控制到正常范圍。盡管國外陸續報道口服降糖藥物（例如格列苯脲和二甲雙胍）在孕期使用是安全和有效的，但目前在飲食治療基礎上進一步控制妊娠期高血糖的藥物仍首選胰島素，應結合血糖特點加用不同類型的胰島素。對于妊娠前患有糖尿病的孕婦，妊娠期間胰島素需要量隨著孕周增加需要不斷調整，需要產科和內分泌醫師共同配合管理糖尿病孕婦[6]。

3.3 總結

GDM新診斷標準將導致更多的孕婦被確診為GDM，GDM病例數量將增加，這對醫療保健系統將構成挑戰。Agarwal 等[8]提出將空腹血糖＜4.4 mmol/L作為篩查閾值，可排除21.7%GDM，其靈敏度為95.4%，但仍有4.6%GDM孕婦被誤判作為健康。是否使用空腹血糖作為GDM的篩查標準，閾值定為多少，孕期如何規范化管理值得進一步研究，但不能擔心GDM病例增多而不使用GDM診斷新標準的[9]。使用更嚴格的GDM診斷標準，可盡早發現GDM，通過飲食，運動，甚至藥物治療控制孕期血糖，達到減少妊娠不良結局的目的。在提高醫務工作者對GDM診治能力的基礎上，需進一步重視孕婦教育和孕期營養的管理，并對孕婦和胎兒進行“雙關注”[6]。由于本研究病例數偏少，具體情況仍需繼續觀察。

[1] International association of diabetes and pregnancy study groups consensus panel.International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care,2010,33(3)∶676-682.

[2] 樂杰,婦產科學[M].7版.北京∶人民衛生出版社,2008∶150.

[3] 李佳,陳必良.胰島素抵抗對妊娠期糖尿病影響的研究進展[J].中國婦幼健康研究,2009,33(6)∶1133.

[4] 周莉,吳連方.妊娠合并糖尿病并發癥的診斷及處理[J].中國實用婦科與產科雜志,2007,6∶417-420.

[5] 王林琳,侯紅瑛.妊娠期糖尿病研究進展[J].新醫學雜志,2009,40 (4)∶271-273.

[6] 楊慧霞.妊娠期糖尿病新診斷標準應用后面臨的問題[J].中國婦產科臨床雜志,2012,13(3)∶161-162.

[7] Landon MB, Gabbe SG, Sachs L.Management of diabetes mellitus and pregnancy∶ a survey of obstetricians and maternal-fetal specialists[J].Obstet Gynecol,1990,75(4)∶635-640.

[8] Agarwal MM,Dhatt GS,Shah SM.Gestational diabetes mellitus∶simplifying the international association of diabetes and pregnancy diagnostic algorithm using fasting plasma glucose[J]. Diabetes Care,2010,33(9)∶2018-2020.

[9] 張穎,金亦,楊建波,等.基于新診斷標準妊娠期糖尿病妊娠結局分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(11)∶848-850.

Clinical Application Observation of Gestational Diabetes of New Diagnostic Criteria

LIANG Ying, LIN Hui-wen, GAO Xiao-bo

(No.12 People's Hospital of Guangzhou, Guangzhou 510620, China)

ObjectiveExplore new diagnostic criteria for gestational diabetes on maternal complications , pregnancy outcome.MethodsObstetrics and Gynecology Gestational diabetes diagnostic criteria ( the old standard ) applied to the 2011 231 case of maternal hospital delivery,the International Diabetes Complicating Pregnaancy Study Group(IADPSG) new standards (new standard) applied to the 2012 371 case of maternal hospital delivery, the two diabetes prevalence and incidence of maternal complications for comparative analysis.ResultsThe new diagnostic criteria for group diabetes incidence was significantly higher than the old diagnostic criteria (P＜0.05), the incidence of maternal complications is less than the old diagnostic criteria (P＜0.05).ConclusionImprovement of the diagnostic criteria of gestational diabetes , and contribute to the early detection and treatment of gestational diabetes , to control gestational high blood sugar , reduce the incidence of maternal complications and improve maternal and neonatal outcomes of pregnancy .

Gestational diabetes; Diagnostic criteria; Maternal complications

R714.25

B

1671-8194（2013）13-0052-02