某院門診處方不合理用藥的調(diào)查分析

羅正良馮秀珍

（1 南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 南寧 530012；2 湖南省常德市藥品檢驗(yàn)所，湖南 常德 41500）

某院門診處方不合理用藥的調(diào)查分析

羅正良1馮秀珍2

（1 南寧市紅十字會(huì)醫(yī)院，廣西 南寧 530012；2 湖南省常德市藥品檢驗(yàn)所，湖南 常德 41500）

目的了解門診不合理用藥情況，為臨床合理用藥提供參考。方法隨機(jī)抽查2011年3月至2011年10月門診處方1600張，統(tǒng)計(jì)不合理處方，并對具有代表性的不合理用藥情況進(jìn)行分析。結(jié)果所抽查處方中不合理用藥處方有135張，所占比例為8.44%。不合理用藥主要表現(xiàn)為選藥不當(dāng)、用藥與診斷不相符、藥物聯(lián)用不合理、給藥方案不合理、存在配伍不當(dāng)或配伍禁忌等。結(jié)論門診處方不合理用藥現(xiàn)象仍較嚴(yán)重，臨床醫(yī)師與藥師應(yīng)加強(qiáng)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí),不斷提高合理用藥水平，保證患者的用藥安全。

門診處方；不合理用藥；處方分析

據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，藥物性損害已上升為全球死亡的第5位，全球有1/7的人是死于不合理用藥。合理用藥涉及廣大群眾的切身利益，是用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的保障，可充分有效地利用衛(wèi)生資源，取得最大的醫(yī)療和社會(huì)效益。處方是醫(yī)師為患者治療的文字憑證，具有法律、技術(shù)、和經(jīng)濟(jì)意義，同時(shí)也反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥水平和醫(yī)療質(zhì)量。本文對門診處方不合理用藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，旨在為臨床合理用藥提供參考，減少或杜絕不合理用藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 資料

選擇2011年3月至2011年10月的我院門診處方（不包括麻醉藥品處方和精神藥品處方），隨機(jī)每月抽取200張，共計(jì)1600張。

1.2 方法

根據(jù)《處方管理辦法》、《新編藥物學(xué)》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《注射藥物應(yīng)用手冊》、《400種中西藥注射液臨床配伍應(yīng)用檢索表》及相關(guān)專業(yè)書籍、文獻(xiàn)及藥品說明書[1-2]，結(jié)合醫(yī)師的診斷，判定用藥的合理性。對不合理用藥的類型，不合格的處方數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

在隨機(jī)抽查的1600門診處方中，分離出不合理用藥處方135張，合格率91.56%。不合理用藥主要表現(xiàn)為處方選藥不當(dāng)、診斷與用藥不相符、藥物不合理聯(lián)用、用法用量不當(dāng)、存在配伍不當(dāng)或配伍禁忌、同類藥物重復(fù)使用等。見表1。

3 分 析

3.1 選藥不當(dāng)

選藥需根據(jù)藥物的生物學(xué)特性、理化性質(zhì)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)等及患者的年齡、生理、病理狀態(tài)等機(jī)體方面的因素，有針對性地選擇藥物。抗菌藥物需依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》按臨床病原學(xué)診斷及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用藥物。對不能確診的病例由臨床診斷推斷可能的病原體種類，選用適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療：預(yù)防用藥，應(yīng)參考衛(wèi)生部38號文件；治療用藥，先經(jīng)驗(yàn)治療，而后參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。本次調(diào)查中選藥不當(dāng)?shù)那闆r有：①咽炎等上呼吸道感染選用頭孢噻肟等第3代頭孢治療。大多數(shù)急性上呼吸道感染由病毒引起，抗菌藥物非但無效，還可引起機(jī)體菌群失調(diào)，有利于病毒繁殖，細(xì)菌感染常繼發(fā)于病毒感染之后，常見的感染菌為溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿等，治療宜選用針對上述致病菌的藥物。②對未滿18歲患者應(yīng)用左氧氟少星分散片，左氧氟沙星可致關(guān)節(jié)軟骨病變的發(fā)生，故18歲以下未成年人應(yīng)避免使用。③2歲以下的兒童用孟魯司特咀嚼片，而藥品說明書中是適用于2歲及2歲以上的兒童。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計(jì)

3.2 診斷與用藥不相符

處方用藥與診斷不符，一旦患者出現(xiàn)不良反應(yīng)或其它意外，可憑此處方作為證據(jù)，判定醫(yī)師用藥錯(cuò)誤，導(dǎo)致了病情惡化，這樣醫(yī)師藥師都處于被動(dòng)地位而無法律保護(hù)依據(jù)。因此，必須引起重視。本次調(diào)查中有：①診斷為糖尿病，處方用藥為拉西地平片和二甲雙胍緩釋膠囊。②診斷為高血壓，處方用藥為酒石酸美托洛爾和清開靈分散片。③診斷為慢性支氣管炎，處方用藥為抗生素和奧美拉唑腸溶片。出現(xiàn)以上現(xiàn)象，主要為有的患者同時(shí)患有2種或2種以上疾病，而醫(yī)生診斷只寫一種疾病，處方中卻開具了治療其他疾病的藥物。

3.3 藥物聯(lián)用不合理

不合理聯(lián)用藥物，不但不能解除患者的痛苦，達(dá)到防治疾病的目的，還會(huì)給患者身體健康帶來危害，增加其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本次調(diào)查中有：①羅紅霉素與克林霉素聯(lián)用，二者作用機(jī)制相同，均作用于細(xì)菌核糖體的50S亞單位，抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)。兩藥聯(lián)用可因競爭作用部位而相互拮抗，還可能引起偽膜性腸炎[3]。②處方內(nèi)容為乳酸左氧氟沙星分散片（0.2g，bid）和多索茶堿片(0.2g，bid)。左氧氟沙星為氟喹諾酮類抗菌藥物，通過抑制肝微粒體酶的活性影響多索茶堿及其他藥物的消除，可能是由于與肝藥酶CYP結(jié)合部位的競爭性抑制，導(dǎo)致茶堿類藥在肝臟中消除明顯減少，血漿半衰期延長，血藥濃度升高甚至出現(xiàn)中毒癥狀[4]。③硝苯地平緩釋片（伲福達(dá)）(30mg，bid)；苯磺酸左旋氨氯地平片（2.5mg，bid）。二者均屬二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，競爭同一作用部位，用于高血壓，聯(lián)用無協(xié)同作用，應(yīng)避免聯(lián)用。

3.4 用法用量不合理

在一定劑量范圍內(nèi)，藥物劑量的大小與血藥濃度高低成正比，亦與藥效的強(qiáng)弱有關(guān)。用藥的劑量太小，往往無效；劑量太大又會(huì)出現(xiàn)中毒癥狀。給藥途徑和用藥時(shí)間亦影響藥效的強(qiáng)弱；另外，由于機(jī)體對藥物的敏感性尚存在晝夜間的差別，因此，給藥時(shí)間的確定應(yīng)注意到人體這種晝夜節(jié)律的影響。本次調(diào)查中有：①劑量過大：頭孢呋辛酯膠囊，用法為一次3片，tid，或一次2片，qid；說明書中成人用量為一次2片，bid。過量會(huì)刺激大腦發(fā)生驚厥。②服用時(shí)間不明確：處方中阿托伐他汀10mg，qd，未注明晚上服用，他汀類藥物通過抑制膽固醇合成限速酶羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶發(fā)生降脂作用，該酶夜間活性高，晚上服用效果好[5]。③甲硝唑片塞入陰道治療陰道炎。甲硝唑片劑作為陰道栓使用，藥物崩解所需條件不足，藥物不能在局部形成有效濃度，同時(shí)由于片劑所使用的輔料在陰道不能有效地分解從而導(dǎo)致局部雜質(zhì)聚集，易引發(fā)新的炎癥反應(yīng)。

3.5 溶媒選用不當(dāng)

在藥物治療中，靜脈輸注是一種常見的方式。注射藥物合理配伍是保證藥物安全、有效的重要因素。臨床常出現(xiàn)主要包括溶媒選用不當(dāng)、配伍禁忌、配制濃度不當(dāng)3種情況的注射藥物配伍不當(dāng)[6]。本次調(diào)查中溶媒選用不當(dāng)有：①注射用泮托拉唑鈉在酸性環(huán)境下不穩(wěn)定，只能用0.9%氯化鈉注射液100mL溶解后靜脈滴注，如用葡萄糖注射液250mL溶解，會(huì)造成pH值降低、穩(wěn)定性變差，而處方中將其溶于葡萄糖注射液或其他溶劑中。②血塞通用0.9%氯化鈉注射液作溶劑。由于中成藥成分較為復(fù)雜，與0.9%氯化鈉注射液中強(qiáng)電解質(zhì)配伍后可能會(huì)因鹽析作用產(chǎn)生大量的不溶性微粒，提高輸液反應(yīng)的發(fā)生率[7]，因此不宜用0.9%氯化鈉注射液，而宜用5%葡萄糖注射液稀釋后靜滴。

3.6 配伍不當(dāng)或配伍禁忌

在藥劑制劑或臨床用藥過程中，將兩種或兩種以上藥物混合在一起稱為配伍。在配伍時(shí)，若發(fā)生不利于質(zhì)量或治療的變化則稱配伍禁忌。藥物配伍恰當(dāng)可以改善藥劑性能，增強(qiáng)療效，配伍不當(dāng)則可發(fā)生藥效變化，增加毒性等。處方中存在配伍不當(dāng)或配伍禁忌的有：①20%甘露醇注射液+地塞米松磷酸鈉注射液10mg，靜脈滴注。20%甘露醇注射液為高滲溶液，不宜加入其他藥物，否則可能鹽析出甘露醇結(jié)晶[8]，并引起電解質(zhì)紊亂，故兩種藥物應(yīng)分開使用。②銀杏葉軟膠囊與腸溶阿司匹林配伍應(yīng)用，阿司匹林抗血小板聚集，而銀杏葉中的銀杏內(nèi)酯是血小板活化因子的抑制物，二者合用可增強(qiáng)對血小板功能的抑制，誘發(fā)出血[9]。

3.7 重復(fù)用藥

同類藥物或同種藥物重復(fù)應(yīng)用，劑量相加，可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)。調(diào)查中有：①處方中依匹斯汀膠囊、氯雷他定分散片合用，屬抗組胺藥重復(fù)用藥。②處方中復(fù)方福爾可定口服溶液5mL口服，tid，復(fù)方鋅布顆粒1袋口服，bid。復(fù)方福爾可定口服溶液每5mL含鹽酸曲普得啶0.6mg，復(fù)方鋅布顆粒每包含有馬來酸氯苯那敏2mg，二者同為抗組胺藥，兩藥聯(lián)合使用，則患者每日服用曲普利啶1.8mg，馬來酸氯苯那敏4mg，會(huì)導(dǎo)致用藥量過大，增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

4 討 論

合理用藥關(guān)系到患者健康安全和經(jīng)濟(jì)利益，需要醫(yī)務(wù)工作者的高度重視和努力探索。從此次的處方分析結(jié)果中顯示，我院門診處方仍存在諸多臨床醫(yī)師用藥不合理現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在選藥不當(dāng)、無指征用藥、藥物聯(lián)用不合理、給藥方案不合理、存在配伍不當(dāng)或配伍禁忌等方面。其主要的原因可能為：①過度的經(jīng)濟(jì)利益趨向性；②醫(yī)院自身因素：醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本機(jī)構(gòu)臨床用藥監(jiān)管力度較弱，對醫(yī)師的用藥行為缺乏有力的干預(yù)措施；③藥房工作人員在調(diào)配處方時(shí)，審方不嚴(yán)或者審方不力；④醫(yī)師對藥物知識了解不夠全面。因此，醫(yī)務(wù)人員與藥學(xué)人員亟需加強(qiáng)合理用藥方面的培訓(xùn)與學(xué)習(xí)，提高合理用藥水平。定期進(jìn)行用藥調(diào)查分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正不合理用藥，選擇并探討正確的給藥方案。藥師在調(diào)劑處方時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對”，發(fā)現(xiàn)有用藥不合理的處方，應(yīng)及時(shí)與臨床醫(yī)師溝通，協(xié)助與配合臨床醫(yī)師合理選擇用藥，提高藥物治療的有效性、安全性，以更好地為患者服務(wù)。

[1] 中國國家處方集編委會(huì).中國國家處方集[S].化學(xué)藥品與生物制品卷.2010年版.北京∶人民軍醫(yī)出版社,2010.

[2] 衛(wèi)生部.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)(2009)38號.2009.

[3] 國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品審評中心,四川美康醫(yī)藥軟件研究開發(fā)公司.藥物臨床信息參考[M]2004年版.成都∶四川科學(xué)技術(shù)出版社,2004∶195-1113.

[4] 林文豐,張曉琳.氟喹諾酮類藥物常見不良反應(yīng)及藥物相互作用[J].醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床,2010,21(1)∶91.

[5] 陳新謙,金有豫,湯光.新編藥物學(xué)[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2007∶414-415.

[6] 石曉紅.對處方點(diǎn)評中出現(xiàn)的注射藥物配伍不當(dāng)?shù)乃伎糩J],現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2008,24(11)∶1719-1720.

[7] 時(shí)友忠,安洪亮,呂梅玉等.我院不合理用藥淺析[J].藥學(xué)與臨床研究,2010,18(1)∶79-81.

[8] 張象麟.藥物臨床信息參考[M].成都∶四川科學(xué)技術(shù)出版社,2007∶1259.

[9] 周波林.中西藥不合理聯(lián)用的藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)研究概述[J].中國藥房,2007,18(5)∶382-384.

Analysis of Irrational Drug Use

LUO Zhen-liang1, FENG Xiu-zhen2

(1 Red Cross Hospital of Nanning, Nanning 530012, China; 2 Changde Institute for Drug Control, Changde 415000, China)

ObjectiveTo analyze the unreasonable out-patient prescriptions of medications for rational drug use for reference.MethodsA total of 1600 out-patient prescriptions selected randomly from March 2011 to October 2011were reviewed to screen the unreasonable prescriptions with representative ones analyzed.ResultsOf all the prescriptions reviewed,8.44% were irrational .The Unreasonable use of medicine mainly included improper selection of medicine. inconformity between drug use and diagonsis. Irrational drug combination. unreasonable dosage regimen.unreasonable computibility and so on.ConclusionIrrational drug use was serivous. clinical doctors and pharmacists should Strengthened the learning of pharmaceutical knowledge to promote rational drug use.and to ensure patient safety.

Out-patient precription; Irrational drug use; Prescription analysis

R969.3

B

1671-8194（2013）13-0044-02