介入微導管竇內溶栓治療產后重癥靜脈竇血栓

郭新賓，范一木，管生

顱內靜脈竇血栓形成（cerebral venous sinus thrombosis，CVST）是孕產婦較少見的危重并發癥，常見于產后2～3周［1-2］。目前，隨著新的影像技術不斷普及和發展，CVST診斷有了很大提高，但由于治療方法混亂，患者病死率高達20%～50%，部分存活者可能遺留肢體活動或智能障礙等后遺癥［3-4］。

神經介入血管內治療技術為治療CVST提供了新的方法。本文報道采用微導管溶栓治療重型產后CVST患者的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2008年5月至2011年6月，收治19例產后CVST患者，均經腰穿測壓、頭顱CT、磁共振靜脈造影（MRV）和（或）腦血管造影檢查確診。患者年齡19～35歲，平均（25.0±5.7）歲，發病時間1～15 d，早期發作癥狀均為頭痛、嘔吐，部分患者出現意識障礙、肢體偏癱、癲癇性發作、頭部CT有梗死及出血。抗凝治療是所有CVST患者的基礎治療，維持凝血酶原時間國際正常化比值（INR）2～3。當患者出現以下情況時采用介入溶栓治療：①對抗凝治療無效，病情加重；②臨床癥狀快速加重；③患者出現意識障礙、肢體功能障礙、癲癇發作；④MRV提示上矢狀竇或直竇血栓。19例中11例（足月產9例、未足月引產2例）行介入微導管溶栓術，溶栓術前腰穿壓力均大于300 mmH2O。

1.2 治療方法

手術在局麻下經左側股動脈及右側股靜脈穿刺后置入動脈鞘，全身肝素化，按照0.8 mg/kg靜脈給予低分子肝素。用5 F造影導管行腦血管造影，觀察靜脈期的顯影情況并確認病變部位和程度，為進一步治療提供依據。在路圖引導下用0.035英寸導 絲（150 cm，Envoy，Cordis）將6 F導 引 導 管（Envoy，Cordis）送到頸靜脈球處，在0.014英寸微導絲（200 mm，EV3）輔助下將微導管（Enchlon-14，EV3）送到病變部位近端，盡可能把微導管送到病變部位遠端（上矢狀竇血栓形成）或直竇，經微導管持續泵入尿激酶，每24小時100萬u，同時經導引導管泵入肝素，每24小時1.25萬u，持續微量泵泵入，5～7 d為一療程，治療期間監測凝血酶原時間及纖維蛋白原。術后給予口服華法令2.5～5.0 m g，每日1次，維持3個月。

1.3 評估

溶栓治療2周后，所有患者均行腰穿刺和MRV評估靜脈竇再通情況，所有患者隨訪6個月，療效評價標準［5］：痊愈為顱內壓正常，不遺留神經功能障礙；好轉為顱內壓正常或稍高，較治療前降低＞40 mmH2O，臨床癥狀明顯緩解；無效為顱內壓仍較高，臨床癥狀緩解不明顯。

2 結果

11例患者均成功置入微導管，9例為上矢狀竇血栓，接受上矢狀竇局部接觸性溶栓，溶栓時間5～7 d，術后第2天頭痛、視力障礙、肢體無力等癥狀開始緩解。2周時除1例患者留有一側肢體癥狀（肌力3～4級），8例患者達到痊愈。MRV顯示7例患者上矢狀竇完全再通，皮層靜脈和深靜脈恢復正常；2例患者上矢狀竇部分再通，皮層靜脈和深動脈部分代償，4例患者一側橫竇未通，但頭痛癥狀消失，腰穿腦脊椎壓力均小于180 mmH2O（圖1）。

圖1 重型靜脈竇血栓患者治療過程

2例患者接受直竇和上矢狀竇同時置管溶栓，溶栓時間5～7 d，2周時MRV顯示直竇和上矢狀竇完全再通，皮層靜脈和深靜脈恢復正常，頭痛癥狀消失，腰穿壓力均小于180 mmH2O。2周后1例達到痊愈，1例好轉，留有輕度肢體功能障礙。

11例患者共隨訪6個月，期間給患者口服華法令，監測凝血酶原時間、INR維持在2.0～3.0。臨床癥狀無復發或加重。

3 討論

CVST是由多種病因所致的以靜脈回流受阻，腦脊液吸收障礙為特征的一組特殊類型的腦血管病，占腦部腦血栓形成的3%～5%，占所有腦血管病的0.5%［6］。CVST臨床表現無特異性，與血栓形成的部位、嚴重程度、發生速度有關，通常急性或亞急性起病，逐漸加重，因其引起靜脈回流障礙和腦脊液吸收障礙，故臨床表現主要為顱內壓增高，常有持續而嚴重的頭痛、惡心、嘔吐、視神經乳頭水腫，也可表現為抽搐、局灶神經系統缺損、部分性癲癇及運動障礙等，其中意識障礙較常見［4，7］。

CVST的主要病理生理改變為腦血液循環的流出道閉塞，使顱內靜脈壓升高，腦淤血、水腫、顱內壓升高，嚴重者可有靜脈性腦出血及蛛網膜下腔出血，故治療的關鍵在于如何盡快開通阻塞的靜脈竇。內科全身抗凝治療，通過改變全身的高凝狀態，使血栓逐漸溶解，起效慢，所需時間長，僅為靜脈竇血栓的基礎治療。當靜脈竇閉塞較完全時，血液多經靜脈側支循環回流，溶栓藥物與血栓無法接觸，不能較好的起到溶栓作用［5，8］。經靜脈途徑溶栓治療將微導管通過股靜脈入路置于靜脈竇血栓內，一方面顯著提高了血栓內溶栓藥物濃度，做到了接觸溶栓，另一方面，經微導管內持續緩慢泵入溶栓藥物，使藥物反復循環溶栓，增加靜脈竇再通率［5，8］。血管內溶栓治療可減少溶栓劑的用量，出血風險小，CVST的再通率明顯增高［8］。本組病例臨床癥狀改善率達100%，無一例死亡，9例患者預后較好，功能完全恢復。

尿激酶靜脈內局部溶栓被認為是抗凝治療失敗后的最佳選擇［9］。Wasay等［10］對40例上矢狀竇血栓形成患者進行研究，按照治療方法不同分為全身抗凝治療和全身抗凝聯合靜脈竇局部溶栓治療兩組，每組20例，治療前溶栓組神經功能缺損評分較抗凝組差，但出院時反而優于抗凝組。我們認為，靜脈竇局部溶栓聯合抗凝治療上矢狀竇血栓形成可能比單獨抗凝治療更有效。

介入溶栓治療的并發癥主要是顱內出血和內臟出血。治療時，應嚴格控制溶栓劑的輸入速度，注意監測凝血指標。靜脈竇內分隔較多，介入治療過程中也可導致引流靜脈破裂和靜脈竇壁穿孔、撕裂，實際操作時應盡量在路圖下操作導管和導絲，避免操作幅度過大。介入治療應十分小心，避免進入皮層靜脈，以免造成靜脈竇壁穿孔、撕裂或引流靜脈破裂，引起顱內出血。本組病例嚴格按照上述要點，未出現上述并發癥。

早診斷、早治療是治療CVST的關鍵。對產后不明原因的頭痛、嘔吐和視力模糊抽搐病例，應及時行影像學檢查，盡早確診，積極治療。本文11例患者經溶栓治療后，9例痊愈出院，2例留有輕度肢體功能障礙。因本組樣本量小，且為非隨機對照研究，限制了其價值。但靜脈竇內局部接觸性溶栓，可以使靜脈竇快速恢復再通，可大大降低該病的致殘率和死亡率，提示該法治療重型靜脈竇血栓有效、安全。

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［10］Wasay M，Bakshi R，Kojan S，et al.Nonrandomized comparison of local urokinase thrombolysis versus systemic heparin anticoagulation for superior sagittal sinus thrombosis［J］.Stroke，2001，32：2310-2317.