CT導向下125I粒子植入補救治療盆腔惡性腫瘤近期療效評價

張煒浩，郭 志，李保國，于海鵬，司同國，倪 虹，姚艷紅

盆腔內惡性腫瘤復發、轉移臨床并不少見，常見于婦科腫瘤、結腸直腸腫瘤、泌尿系腫瘤的外科術后或放化療后，患者常伴有頑固性疼痛、下腹墜脹等不適，甚至產生膀胱瘺、直腸瘺等并發癥，生活質量嚴重降低。對于此類患者，臨床上往往根據經驗采用全身化療和盆腔根治量放療進行補救，因患者不耐受放、化療的不良反應，腫瘤得不到有效控制。我院自2010年7月至2012年6月采用CT導向下125I放射性粒子植入近距離放射補救治療32例盆腔惡性腫瘤患者，取得較好的近期臨床療效，予總結報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 一般資料 本組入選患者32例，男4例，女28例。年齡22～74歲，中位年齡52歲。32例原發疾病為宮頸癌術后或放化療后復發12例，結腸直腸癌術后復發6例，卵巢癌術后復發8例，膀胱癌術后復發4例，腹腔小圓細胞性惡性腫瘤盆腔轉移1例，子宮平滑肌肉瘤術后復發1例。可評價病灶35處，腫瘤最長徑為3～12 cm，平均（6.8±2.3）cm。患者主要臨床癥狀包括下腹部墜脹疼痛感、下肢疼痛28例，占87.5%，包括2例患者因腎盂、輸尿管壓迫行腎盂造瘺術引流尿液，1例行輸尿管雙J支架；無明顯癥狀者4例，占12.5%。全部病例均由影像學或穿刺、手術病理證實，并失去再次外科手術指征。患者KPS評分均 >70分，預計生存期在6個月以上。術前簽署手術知情同意書。

1.1.2 儀器設備 ① 使用東芝Aquilion 16排螺旋CT掃描定位，掃描條件為60 kV，掃描層厚均為10 mm。② 計算機立體定位系統 （treatment plan system，TPS系統）采用珠海和佳放射性粒子治療計劃系統。③粒子植入器械采用18 G粒子植入針和轉盤式植入槍。④125I放射性粒子由北京原子高科股份有限公司生產，125I粒子平均能量27～35 keV，半衰期59.6 d，單個粒子的放射性活度為0.63～0.81 mCi，組織穿透能力1.7 cm。粒子出廠前經過檢漏試驗和活度測量后，合格者按照放射源運送規定由專人送往醫院。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前常規行血常規、出凝血功能、肝腎功能、心肺功能等檢查以及增強CT或PET-CT檢查明確腫瘤部位、大小以及鄰近重要血管、神經等結構關系。

1.2.2 制定粒子植入計劃 應用TPS計劃系統確定腫瘤靶區劑量、植入放射性粒子數量以及放置的部位，計劃靶體積（plan target volume，PTV）定義為大體腫瘤體積 （gross tumor volume，GTV）外擴1.0 cm。PTV邊緣由90%等劑量曲線覆蓋。同時勾畫腫瘤周圍危及器官。

1.2.3 術中操作 常規心電監護，CT掃描定位下，分步進針穿刺到位后，回抽無血液回流后每隔0.5~1.0 cm放置1顆125I粒子，治療后給予復查CT掃描進行放射質量評估，予放射冷區可補充植入粒子，以保證整個靶區放療劑量充足。

1.2.4 術后處理 粒子植入術后3 d內常規給予止血、營養支持等對癥處理，并酌情給予抗炎治療。術后1周復查血常規。粒子植入后2個月復查強化CT或PET-CT。

1.2.5 療效評價

1.2.5.1 臨床受益狀況評估：術后2個月行CT或PET-CT檢查評價局部控制療效，按照實體瘤RECIST1.1標準［1］評價病灶變化，臨床受益率定義為完全緩解 （CR）+部分緩解 （PR）+病灶穩定（SD）。CR是指所有目標病灶動脈期的增強顯影均消失；PR是指存活目標病灶 （動脈期增強顯影）的直徑總和縮小 ≥30%；病灶進展（PD）是指存活目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加 ≥20%或出現新病灶；SD是指縮小未達PR或增加未到PD。

1.2.5.2 疼痛緩解及生活質量狀況評估：按照主訴疼痛程度分級法（verbal rating scales，VRS）將疼痛分為4級，評價疼痛緩解情況。緩解情況按疼痛緩解4級法分為：①疼痛完全消失。②疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活。③疼痛有些減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾。④ 疼痛無減輕。生活質量評估參照歐洲癌癥治療功能評價系 統 第 4版 （Functional Assessment of Cancer Therapy，FACT）評分 。FACT中文版是一種腫瘤相關的、適合用于我國癌癥患者生命質量的測定標準。該量表由4項27個條目構成，其中生理狀況、社會/家庭狀況和功能狀況各7條，情感狀況6條，每條評分0~4分。分值越高，生活質量越好。

1.2.6 并發癥評估 評價隨訪期間術中及術后并發癥，放射毒性反應參照腫瘤放射協作組/歐洲腫瘤研究及治療（RTOG/EORTC）毒性分級標準評價。

1.3 統計分析

采用SPSS16.0軟件進行統計分析，Kaplan-Meier法計算臨床受益率，計量資料采用均數±標準差表示，并用t檢驗比較治療前后差異，以P<0.05為差異有統計學意義。

表1 粒子植入前后生活質量評分（FACT）比較（±s）

表1 粒子植入前后生活質量評分（FACT）比較（±s）

生活質量參數 治療前 治療后2個月 t值 P值生理狀況 14.05±1.15 17.25±1.80 7.193 <0.01社會/家庭狀況 17.80±1.90 18.15±2.23 1.584 0.13情感狀況 12.95±1.28 13.45±1.39 2.364 0.029功能狀況 13.50±1.60 15.65±1.81 5.386 <0.01量表總分 58.21±3.20 64.40±4.96 5.588 <0.01

2 結果

2.1 臨床受益率

放射性125I粒子治療局部可評價病灶35處，31處病灶一次植入成功，達到TPS要求；4處病灶經驗證未達到TPS要求而補種粒子。單個病灶植入125I粒子18～70顆，平均39顆。病灶隨訪2個月，隨訪結束評價 CR 4/35，PR 20/35，SD 6/35，PD 5/35，臨床受益率（CR+PR+SD）85.7%。

2.2 疼痛緩解及生活質量評估

術前伴有疼痛的28例患者在術后2個月隨訪時，6例疼痛完全消失，10例明顯減輕，9例輕度減輕，3例無效。疼痛緩解率89.3%（25/28）。患者治療后2個月總體生活質量、生理狀況、功能狀況較治療前明顯改善（P<0.001），情感狀況也一定程度提高，差異有統計學意義（P<0.05）。社會/家庭狀況變化差異無統計學意義（P>0.05）（表 1）。

2.3 并發癥

術后未出現盆腔血腫、膿腫、腸道損傷、膀胱損傷、神經損傷以及感染等嚴重并發癥。其中近期并發癥主要包括：①7例患者于術中自訴短期局部麻木感，調整植入針位置后癥狀緩解。②24例患者術中訴穿刺部位疼痛，其中9例術中應用止痛藥控制，其余患者均可耐受至手術結束。③4例患者術后復查穿刺針道出血，術后經止血、對癥支持治療后血腫逐漸消失。④6例患者術后輕度發熱，38℃以下，伴局部灼熱感，未行特殊處理，4～6 d后患者體溫恢復正常。

3 討論

盆腔復發或轉移性惡性腫瘤臨床常見，患者常伴下腹部墜脹疼痛，生活質量顯著降低，預后較差［3-4］。針對盆腔惡性腫瘤的補救治療手段包括再次外科手術、區域或全身放化療，但上述治療手段均有其局限性，臨床應用較少［5］。125I粒子植入近距離治療惡性實體腫瘤臨床療效確切、創傷小、并發癥少，已廣泛應用于頭頸部惡性腫瘤、胰腺腫瘤、前列腺癌、肝癌等的治療［6-9］。

Sharma等［10］曾對放療后復發的40例盆腔惡性腫瘤采用125I粒子植入術治療，局部控制率達67%。Wang等［11］對20例局部復發直腸癌患者行粒子植入近距離治療，疼痛緩解率 85%（17/20），2個月隨訪后局部控制率（CR+PR）為 75%。 Wang 等［12］對13例復發直腸癌患者行粒子植入治療，疼痛緩解中位維持時間為7個月，疼痛緩解率為 46.2%（6/13）。本研究隨訪2個月，臨床受益率為85.7%，疼痛緩解率為89.3%（25/28），近期療效與既往報道一致。125I粒子植入補救治療盆腔惡性腫瘤的優勢在于其能持續發出γ射線，靶區放射劑量明顯高于普通外放療，對腫瘤細胞殺傷效應累積，使腫瘤縮小。同時其定位精確、高度適形的特點還會減少對周圍腸管、膀胱等器官的損傷。125I粒子緩解疼痛的機制主要是通過粒子的內照射作用使腫瘤周圍傳導神經髓鞘變性，阻斷疼痛傳導通路從而緩解疼痛。同時腫瘤體積縮小，對周圍神經、臟器的壓迫降低，進一步緩解墜脹感。普通外放射治療補救盆腔腫瘤一定程度上也可使患者疼痛緩解，但其放射范圍大、不良反應嚴重［13］，臨床治療選擇應慎重。

Stone等［14］曾用125I粒子植入治療 325例前列腺癌患者中位隨訪7年發現，患者的泌尿功能、性功能、腸道功能均較好的得到保護，生活質量也顯著改善。本研究應用125I粒子植入補救治療盆腔惡性腫瘤，患者總體生活質量明顯改善，其中生理狀況、功能狀況提高顯著（P<0.01），墜脹不適感減輕，腫瘤負荷降低，體力狀態提高。術后患者情感狀況也較前好轉，可能是一般狀態提高后，對疾病斗爭信心增加，對周圍事物的心理感受較前改善。雖然患者一般狀態得到改善，但其社會/家庭狀況未見明顯變化，可能與患者社會地位不穩定及治療費用增加等因素有關。

本研究未見與粒子植入相關的嚴重并發癥。125I粒子治療的近期并發癥比較輕微，主要表現在術中操作刺激盆腔神經叢引起的短暫一時性疼痛，少量出血、局部灼熱感等，術中可給予止痛、術后給予止血等對癥處理。實際操作中，由于進針路線需避開骨骼、重要血管、神經、臟器等，操作不能完全根據術前TPS計劃實施，隨訪的5個進展病灶，CT表現為粒子植入數量不足或間距較大，可能與腫瘤組織出現液化壞死區或者粒子布局受解剖結構限制所致。因此，術中根據TPS計劃盡量做到粒子間距相對均勻，同時對于術后驗證存在明顯“冷區”者可補充粒子植入治療。

總之，放射性125I粒子植入補救治療盆腔惡性腫瘤安全有效、創傷小、近期臨床受益率高，可作為改善患者生活質量、降低腫瘤負荷的高效局部治療手段。

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