胃腸道動脈性大出血的急診介入栓塞治療

徐偉，李穎，周坦洋，檀靜，史中興，王宏輝

胃腸道動脈性大出血是臨床上常見的急重癥，大量失血可導(dǎo)致失血性休克，乃至死亡。一直以來，臨床上處理此類問題很是棘手。伴隨微創(chuàng)治療的廣泛應(yīng)用和介入醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，胃腸道動脈性大出血的診斷和治療方法有了很大進(jìn)展。與傳統(tǒng)外科治療比較，經(jīng)導(dǎo)管血管栓塞治療各種胃腸道動脈性大出血具有安全、微創(chuàng)、迅速見效等優(yōu)勢，因此已越來越廣泛地應(yīng)用于臨床［1］。本文旨在探討危及生命的胃腸道動脈性大出血介入治療的診斷與治療價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2006年1月至2010年12月我院介入科行急診介入治療48例胃腸道動脈性大出血患者，其中男35例（73%），女13例（27%），年齡17～75歲，平均40歲。

胃腸道動脈性大出血的定義：胃腸道疾病所致的出血，出血血管來自動脈系統(tǒng)，總失血量大于800 ml，引起血流動力學(xué)不穩(wěn)定，足以危及到患者的生命。由患者的主治醫(yī)生最終決定患者病情是否適合行急診介入治療。大量胃腸道出血的臨床表現(xiàn)主要是大量嘔血、大量鮮紅色或暗紅色血便，手術(shù)后患者可表現(xiàn)為手術(shù)后引流管內(nèi)流出大量鮮紅色血液，急性大量失血可出現(xiàn)失血性休克。本組中3例患者出現(xiàn)失血性休克癥狀。

1.2 設(shè)備和材料

設(shè)備采用SIEMENS公司的西門子ARTIS ZEE平板型DSA機(jī)。導(dǎo)管為美國COOK公司生產(chǎn)的4～5 F造影導(dǎo)管（RH、YASHIRO、COBRA導(dǎo)管）及2.7 F SP微導(dǎo)管，高壓注射器注射壓力300～500 psi（1 psi=0.006 895 MPa），注射速度3～15 ml/s，單次注射總量8～30 ml。對比劑為GE公司生產(chǎn)的威視派克（Visipaque）。栓塞劑為明膠海綿、彈簧圈和聚乙烯醇（PVA）顆粒。明膠海綿為中國廣州生產(chǎn)，彈簧圈和PVA顆粒為美國COOK公司生產(chǎn)。彈簧圈的 規(guī) 格 有3種（MWCE35-3-3、MWCE35-4-3、MWCE35-5-3），PVA顆粒規(guī)格有2種（300～500μm、500～710μm），容量為1 cm3/瓶。

1.3 方法

患者平臥，監(jiān)護(hù)心電、血壓、血氧及心率，觀察血流動力學(xué)改變，并及時給予相應(yīng)處置。常規(guī)消毒、鋪巾，局麻下采用改良Seldinger技術(shù)經(jīng)股動脈插管，行腹腔動脈（投照范圍須包括肝總動脈、胃十二指腸動脈、胃左動脈及脾動脈供血區(qū)）和腸系膜上動脈和腸系膜下動脈造影（投照范圍包括全部6組小腸和全段結(jié)腸），對于外傷后大量消化道出血的患者還需要對受損傷部位周圍的動脈進(jìn)行造影檢查，然后根據(jù)結(jié)果對可疑出血部位再行超選擇性血管造影。手術(shù)中觀察有無出血的直接和間接征象，如對比劑外溢、假性動脈瘤、動靜脈瘺、血管痙攣、腫瘤血管、血管畸形等表現(xiàn)。確定出血動脈的部位及內(nèi)徑后，選用不同導(dǎo)管及栓塞劑進(jìn)行栓塞。造影復(fù)查確認(rèn)出血動脈栓塞徹底，無繼續(xù)出血后，拔出導(dǎo)管、止血、包扎。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，及時給予輸血、補(bǔ)液、抗炎及支持治療，休克患者積極給與抗休克治療，出現(xiàn)栓塞后綜合征時及時給予對癥處理。

2 結(jié)果

48例全部能確定出血部位，47例成功栓塞出血動脈，1例發(fā)現(xiàn)出血動脈后，因患者大量失血，導(dǎo)管無法超選擇進(jìn)入到出血動脈，因此未行栓塞治療。4例栓塞后仍有大量出血，采用外科手術(shù)治療。術(shù)后隨訪6～12個月，總有效率90%（43/48），無異位栓塞及腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。造影證實(shí)胃左動脈出血4例，胃十二指腸出血19例，腸系膜上動脈出血12例（3例空腸出血栓塞后手術(shù)切除，病理診斷為胃腸間質(zhì)瘤），腸系膜下動脈出血12例，1例為直腸外傷后右側(cè)髂內(nèi)動脈假性動脈瘤破裂出血至直腸。40例患者造影表現(xiàn)為對比劑外溢（圖1），其中2例合并動靜脈瘺，3例造影發(fā)現(xiàn)腫瘤血管，4例為假性動脈瘤破裂出血（圖2），小腸血管畸形1例。在上述病變血管處，29例用PVA或PVA加明膠海綿栓塞，17例用彈簧圈栓塞或彈簧圈加明膠海綿栓塞，1例患者使用彈簧圈加PVA栓塞。

圖1 創(chuàng)傷患者動脈性大出血及介入治療后所見

3 討論

胃腸道動脈性大出血是導(dǎo)致死亡的主要原因之一，死亡率高達(dá)8%～14%［2-3］。對于老年、同時罹患多種疾病及再次出血患者，死亡率更高。治療動脈性消化道大出血的傳統(tǒng)方法有內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)治療。內(nèi)科抗休克和止血治療雖能減少出血量、降低危險性，但絕大多數(shù)患者不能達(dá)到永久止血目的［4］。急診外科剖腹探查手術(shù)風(fēng)險極高，術(shù)后并發(fā)癥多。隨著介入栓塞治療在動脈性出血疾病中的廣泛應(yīng)用，已經(jīng)明顯降低了急診外科手術(shù)率。

盡管內(nèi)鏡已廣泛應(yīng)用于消化道出血的診斷和治療，但是對于那些腸道準(zhǔn)備不充分的急診患者，即使是大出血時（＞1 ml/min），出血點(diǎn)也可能會被食物、糞便、血凝塊等遮擋，且內(nèi)鏡檢查有導(dǎo)致胃腸道穿孔的潛在風(fēng)險。對于上消化道靜脈性出血，胃鏡下黏膜噴灑用藥、局部注射、鈦夾鉗即時止血等治療手段止血效果明顯［5］。而上消化道動脈性大出血時，由于出血動脈壓力高，大量出血遮擋胃鏡檢查視野，很難準(zhǔn)確找到出血病灶，因此在胃鏡下止血有效率低，效果很不確切［6-7］。目前對于動脈性消化道大出血的診斷，國內(nèi)外學(xué)者一般認(rèn)為應(yīng)首選DSA檢查，DSA檢查敏感性高，當(dāng)出血量大于0.5 ml/s時，造影檢查就可發(fā)現(xiàn)出血病灶［8］。

胃腸道動脈性大出血病因復(fù)雜，常見的病因?yàn)闈儭⒛[瘤、外傷性及醫(yī)源性出血等［9］。上消化道動脈性大出血最常見的病因是潰瘍出血［10］。當(dāng)潰瘍面侵蝕到潰瘍周圍的較大動脈時，會導(dǎo)致血管破裂，引發(fā)大出血。本組病例中上消化道出血有23例，結(jié)合患者病史和胃鏡檢查，經(jīng)血管造影證實(shí)其中有18例是胃潰瘍或十二指腸潰瘍出血，占上消化道出血的78%（18/23）。外傷性和醫(yī)源性出血也是常見的動脈性消化道大出血的原因。本組中，外傷后胃腸道動脈破裂所致大出血有17例，醫(yī)源性大出血有9例，包括胃切除術(shù)后、腸道修補(bǔ)術(shù)后及腫瘤切除術(shù)后等。有3例為腫瘤血管出血，患者病情平穩(wěn)后手術(shù)切除腫瘤，術(shù)后病理證實(shí)為惡性胃腸間質(zhì)瘤。消化道出血是胃腸道惡性間質(zhì)瘤最常見的癥狀。還有1例為小腸血管畸形（經(jīng)手術(shù)切除后，病理證實(shí)）。識別不同原因所致的出血對于根治疾病有重要意義。

胃腸道動脈性大出血的動脈造影表現(xiàn)具有多樣性，對比劑外溢是最直接、最常見的表現(xiàn)。本組中，40例患者造影發(fā)現(xiàn)對比劑外溢（圖1），占總例數(shù)的83%（40/48），其中2例合并動靜脈瘺，表現(xiàn)為動脈期引流靜脈提前顯影。3例造影發(fā)現(xiàn)腫瘤血管，表現(xiàn)為腫瘤供血動脈增粗，癌區(qū)內(nèi)血管分散、減少，周圍血管呈抱球狀，經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)為惡性胃腸間質(zhì)瘤。4例造影表現(xiàn)為假性動脈瘤破裂出血，其中2例為外傷后假性動脈瘤破裂（圖2），2例胃腸道手術(shù)后殘端假性動脈瘤形成。本組中1例患者為外傷后直腸及膀胱破裂，經(jīng)外科手術(shù)直腸和膀胱修補(bǔ)術(shù)治療，術(shù)后第2天出現(xiàn)盆腔血腫及大量新鮮血便，腸系膜上、下動脈造影均未見異常，雙側(cè)髂總動脈造影見右側(cè)髂內(nèi)動脈假性動脈瘤顯影，介入手術(shù)中可見動脈瘤破裂出血至直腸內(nèi)。因此，我們認(rèn)為動脈造影時應(yīng)結(jié)合患者病史，造影時對病變周圍的動脈進(jìn)行仔細(xì)檢查，避免遺漏病變。本組中還發(fā)現(xiàn)小腸血管畸形1例。為了更準(zhǔn)確地判斷出血部位，尤其是小動脈出血，應(yīng)適當(dāng)增加對比劑流速及注射壓力，必要時可重復(fù)造影檢查。DSA檢查在顯示腫瘤血管及血管畸形方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢，為進(jìn)一步栓塞治療或手術(shù)切除提供準(zhǔn)確的影像依據(jù)。仔細(xì)甄別不同的造影表現(xiàn)對于提高治愈率及降低術(shù)后并發(fā)癥都有極其重要的意義。

圖2 假性動脈瘤破裂栓塞治療

介入治療對患者創(chuàng)傷小，起效迅速。血管內(nèi)栓塞止血已成為治療胃腸道動脈性大出血的重要方法，其治療機(jī)制是栓塞出血動脈，使之遠(yuǎn)端血管壓力降低，血流減慢，從而促進(jìn)血小板在破裂口局部聚集成堆，進(jìn)而啟動內(nèi)、外凝血機(jī)制形成血栓封閉裂口［11］。明膠海綿、彈簧圈和PVA是臨床上常用的栓塞劑，明膠海綿為短效栓塞材料，栓塞后1～3周開始吸收，因此不建議單獨(dú)采用明膠海綿栓塞治療。而PVA和彈簧圈屬長效栓塞材料，可永久性栓塞出血血管，止血效果確切。但是，一旦反流后誤栓正常血管造成的后果也極其嚴(yán)重。故采用PVA及彈簧圈栓塞時，應(yīng)盡量采用微導(dǎo)管超選至靶血管，避開非靶血管，并在DSA透視監(jiān)視下緩慢推注，根據(jù)出血動脈的直徑選擇不同大小的栓塞劑，栓塞時注意推送栓塞劑的壓力、平穩(wěn)度和靶血管的血流速度，防止栓塞劑反流至正常血管。合并動靜脈瘺時，為避免大量PVA顆粒通過瘺口回流至肺部導(dǎo)致肺栓塞，應(yīng)采用彈簧圈聯(lián)合明膠海綿條栓塞治療。本組中29例用PVA或PVA加明膠海綿栓塞，17例用彈簧圈栓塞或彈簧圈加明膠海綿栓塞，1例使用彈簧圈加PVA栓塞，術(shù)后隨訪6～12個月，43例患者出血無復(fù)發(fā)，亦無異位栓塞及腸管壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)，取得了良好的治療效果。

在治療過程中，需要注意以下幾點(diǎn)：①明確診斷后應(yīng)立即行急診介入栓塞治療，以止血、糾正失血性休克和挽救患者生命為第一要務(wù)。②對所有出血血管均需徹底栓塞（包括側(cè)支血管），且盡量超選擇性栓塞，以最大程度的避免誤栓及腸管壞死等并發(fā)癥。③選用非離子型等滲對比劑（如威視派克），并盡量減少對比劑用量，以減少對比劑對肝臟和腎臟等器官的損害。④聯(lián)合內(nèi)、外科綜合治療，積極進(jìn)行抗休克等對癥治療，栓塞術(shù)后需要手術(shù)切除的患者，應(yīng)在病情平穩(wěn)后進(jìn)行，術(shù)后可達(dá)到徹底止血和確診病因、根治原發(fā)疾病的效果。

本組中1例因大量失血后的低血容量導(dǎo)致血管收縮，導(dǎo)管無法超選擇進(jìn)入到出血動脈，故未行栓塞治療。4例栓塞后仍有大量出血，分析可能的原因?yàn)椋孩俨糠殖鲅≡钤谠煊皺z查時處于出血靜止期；②低血容量導(dǎo)致胃腸道血管收縮，使插管到可疑出血部位變得很困難；③患者急促的呼吸動作、腸道內(nèi)蠕動的大量氣體及流入膀胱內(nèi)的尿液對診斷出血部位的影響；④外傷合并嚴(yán)重感染而導(dǎo)致病變周圍血管慢性損傷；⑤合并靜脈性出血。

造影檢查可幫助尋找胃腸道動脈性大出血的來源，是治療的基礎(chǔ)和重要步驟，栓塞治療是挽救患者生命的重要手段。我們認(rèn)為正確選擇栓塞的靶血管和合適的栓塞劑和用量是成功的關(guān)鍵。聯(lián)合內(nèi)、外科綜合治療可達(dá)到徹底止血、挽救生命和根治疾病的效果。

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