胃十二指腸良惡性狹窄金屬支架成形術應用

蔣奡，茅愛武，王忠敏

1 概述

胃、十二指腸的狹窄分為良性狹窄和惡性狹窄。良性狹窄多由胃或十二指腸的病理性改變引起，包括術后狹窄、化學燒灼導致的狹窄、腫瘤放療后的瘢痕狹窄及功能性狹窄等［1］。惡性狹窄或梗阻大多是由胃、十二指腸以及周圍臟器腫瘤浸潤、壓迫所引起?？煞譃槲噶鞒龅缾盒怨Ｗ杓靶g后胃空腸吻合口梗阻。惡性胃、十二指腸梗阻可以導致頑固性嘔吐及營養不良［2］。治療惡性胃、十二指腸狹窄傳統的外科手術方法（胃空腸吻合術）對患者損傷較大，由于腫瘤引起梗阻時往往已是病程進展晚期，常伴有腹水、腹腔粘連及轉移，即使是通過腹腔鏡手術，也會有較高的并發癥發生率和病死率。

經口置入自膨脹式金屬支架最早應用于治療食管狹窄，現在越來越多用于治療惡性胃、十二指腸梗阻［3-8］。Keymlin等［9］及Stracker等［10］分別于1993年和1995年報道采用金屬支架治療胃十二指腸惡性梗阻取得成功。Jeurnink等［11］關于胃、十二指腸支架置入和胃空腸吻合術在治療胃流出道梗阻方面的比較的薈萃分析顯示，對于預期生存期較短的患者行支架置入治療較手術更為理想。

2 胃十二直腸支架的種類

用于治療胃、十二指梗阻的支架的材質，有塑料支架、不銹鋼絲支架，現在多為鎳鈦記憶合金支架。金屬支架有Ultraflex支架（Boston Scientific）、鎳鈦記憶合金支架、TTS（Through the scope）腸道支架、鎳鈦-S幽門支架（Taewoong Medical），Hercules幽門支架（S&G Biotech，Gyeonggi-do，韓國），Hanarostent支 架（MI Tech，Kyunggi-do，韓 國），Wallflex Enteral Duodenal（Boston Scientific），Song stent（Stentech）等，其中塑料支架多用于良性狹窄，線圈狀鎳鈦合金支架有非常獨特的緊密的線圈設計，使得腫瘤浸潤及移位的發生率都相對較低，可以在較長時間內保持管腔通暢。TTS（經內鏡鉗道）支架置放時比線圈狀支架容易，但腫瘤組織容易沿其未覆膜的網格狀結構浸潤入管腔［12］。

操作者必須熟悉不同種類的支架的特點，如編織型支架（如絕大多數的TTS支架）在完全釋放時會縮短從而導致支架移位，而非編織型支架由于其獨特的工程結構，則較少出現這個問題。

Cheng等［1］報道110例上消化道良性狹窄的患者行自膨脹式金屬支架置入治療，其中30例行永久性金屬支架植入治療，80例行臨時金屬支架置入治療（置入后3～7 d將支架撤除），其認為對于功能性狹窄的患者宜使用永久性金屬裸支架，永久部分覆膜支架中、遠期治療效果并不理想，可能是因為易發生反流及支架移位，而臨時性部分覆膜支架治療良性狹窄的中、遠期治療效果較為理想。

在胃、十二指腸惡性梗阻的情況下，腫瘤組織容易沿金屬裸支架網隙浸潤，管腔狹窄情況出現較早，置入后3～6周上皮增生，支架移位的風險將明顯降低。選擇覆膜支架可以減少腫瘤浸潤導致的支架再狹窄，卻較容易因胃腸蠕動而發生支架移位，覆膜支架多用于治療惡性腫瘤導致的瘺、醫源性穿孔及術后滲漏等?，F在可以用于胃十二指腸的覆膜支架有Song支架（Stentech）、鎳鈦-S幽門支架（Taewoong醫療）、Hanarostent支架（MI科技）等。金屬支架可由不銹鋼絲及鎳鈦合金制成。不銹鋼絲以多絲編織，兩端呈網刺，其順應性及張力均較差，不適宜置入彎曲及蠕動多變的腸管而較少使用。鎳鈦合金絲以單絲編織，具有良好的順應性，適宜在彎曲腸管中應用。鎳鈦合金絲具有記憶功能，低溫處理后柔軟性好，37℃時恢復彈力和支撐力，故目前十二指腸降段及水平段應用的支架多為鎳鈦合金支架，因為胃十二指腸結構彎曲，故支架移位發生在未行手術切除的惡性胃、十二指腸梗阻部位較惡性食管梗阻部位多見。Subharwal等［13］比較了31例金屬裸支架和29例覆膜金屬支架在治療胃流出道梗阻方面療效的差異，其中晚期并發癥如再梗阻、移位方面大致相同，但覆膜支架組在支架移位和支架破裂方面較裸支架組為多。

3 胃十二指腸支架置入的適應證及禁忌證［14-15］

3.1 適應證

3.1.1 良性狹窄術后狹窄、化學物質導致的狹窄、腫瘤放療后的瘢痕狹窄、功能性狹窄。

3.1.2 原發腫瘤導致的惡性狹窄胃竇癌、十二指腸腫瘤、胰腺癌、膽管癌、淋巴瘤等。

3.1.3 術后狹窄術后吻合口腫瘤復發導致的內在性或外壓性胃、十二指腸和近端空腸的惡性狹窄、與周圍組織之間的惡性瘺。

3.2 禁忌證

腹膜炎、腹膜癌、遠端小腸梗阻、腸缺血；膿毒血癥以及出凝血功能異常。

4 胃十二指腸支架置入操作方法及技術

支架置入方法大致可分兩種：介入法和內鏡法。介入法大多數情況在透視引導下即可完成支架置入，然而當病變在遠端十二指腸時，可以聯合塑料套管加強支撐作用（類似內鏡輔助），操作前應先行鼻胃管減壓。

4.1 胃流出道支架置入操作

①送入導絲，經口將超滑導絲連同導管送入胃內，將導管沿胃體大彎送至幽門部；旋轉導管使之沿導絲進入十二指腸（對導絲插入困難者借助胃鏡送入導絲），過狹窄段并盡可能深入空腸，然后撤出導絲。②送入帶有刻度的球囊導管并注入水溶性對比劑以顯示狹窄段情況并測量狹窄段長度；③釋放支架，支架兩端應超出狹窄段1～2 cm，以保證狹窄段完全在支架內。④支架置入后退出輸送器保留導絲，吞服水溶性對比劑觀察狹窄段支架通暢情況，排除穿孔。

4.2 胃癌術后吻合口梗阻的支架置入操作［16］

①DSA下經口引入導管導絲達殘胃內，注入對比劑確定導管在殘胃內，明確外科手術術式。②評估輸入、輸出襻的情況，注入對比劑，觀察對比劑通過情況，直到對比劑達回盲部。③如導絲、導管進入輸入襻有困難，應用球囊充分擴張，然后在輸出襻吻合口置入導絲、導管，撤出軟導絲，放入斑馬導絲，引入球囊導管進行擴張，根據球囊擴張時受壓情況判斷狹窄段長度，選擇合適的支架，確認支架兩端均超出狹窄段1～2 cm。

5 胃、十二直腸支架置入并發癥及其處理

5.1 胃或腸壁損傷出血

與操作不當有關。選擇柔韌性強的輸送系統，操作輕柔以避免或減少并發癥發生率。

5.2 腸壁破裂穿孔

在支架釋放過程中由于腫瘤自身因素可能造成穿孔或因為操作不當所致，操作時應將X線定位與CT顯示的病變部位情況相結合，避免粗暴操作。

5.3 胰腺炎及阻塞性黃疸

網狀支架極少發生，在進行胰、膽管部位操作時避免使用帶膜支架。

5.4 支架移位脫落

大多是因為支架選擇不當或放置不當。單絲編織的網狀支架脫落后常能自行排出體外，一般不需特殊處理。而向近端移位的支架可取出后重新放置，遠端移位時可用使用異物鉗調整支架位置［3］。

5.5 再狹窄

單純支架治療再狹窄發生時間較早，配合病因治療可延遲或防止再狹窄的發生。再狹窄發生時可經原支架再套入1枚支架。

Katsanos等［17］對國外胃、十二指腸自膨脹式金屬支架置入并發癥的薈萃分析結果（表1）。

表1 胃十二指腸自膨式金屬支架并發癥及其發生率

6 臨床療效

內支架介入治療是指應用內支架置入技術對狹窄或梗阻的部位進行擴張使通道再建立的一種治療方法［3］，良性狹窄多使用臨時支架，惡性狹窄則使用永久支架。胃、十二指腸自膨式金屬支架與外科手術比較，優點在于住院時間縮短，甚至可以在門診操作；胃腸道功能恢復快；費用相對較低；并發癥較少。

6.1 胃流出道支架

高達40%無法行手術治療的胃癌患者可能會發展至胃十二指腸流出道梗阻［18］?，F在臨床上有多種形狀的鎳鈦金屬支架可以用于治療胃流出道梗阻，Kim等［19］報道對213例無法手術切除的胃十二指腸惡性梗阻的患者置入了自膨式金屬雙支架（2枚金屬支架套疊組成雙支架，內為鎳鈦合金裸支架，外為半覆膜鎳鈦合金支架，覆膜層為尼龍），術后予以化療。在隨訪的657 d內，患者中位生存期為99 d，平均生存期為159 d，中位支架通暢時間為270 d，平均通暢時間為324 d。Shi等［20］報道應用新設計的半覆膜近端大杯口鎳鈦合金支架治療13例胃流出道梗阻患者，平均隨訪6.5個月，隨訪期內支架無移位、未發生再梗阻，證實半覆膜近端大杯口鎳鈦合金支架在治療胃流出道梗阻方面，可以有效減少支架移位、腫瘤浸潤，并可增加胃竇部的排空速率。王峰等［21］報道20例患者中，有2例患者經過口腔送入支架失敗后改采用經皮胃造瘺口置入十二指腸支架成功。其中16例患者先出現梗阻性黃疸，植入膽道支架一段時間后又出現十二指腸梗阻，經口置入十二指腸支架橫跨膽道支架或壺腹開口后，并未引起梗阻性黃疸，這說明盡管十二指腸支架可能與膽道支架重疊或覆蓋壺腹開口，但由于支架的網眼，所以未影響膽道支架的引流。近85%的胰腺癌患者是不可行手術治療的，且近1/5將會發展為十二指腸梗阻［22］。胰頭部、壺腹部和十二指腸的腫瘤可以同時或先后累及膽道和十二指腸，這類患者大多已失去外科手術機會，臨床治療也較為棘手。惡性十二指腸梗阻的患者多同時出現或在十二指腸梗阻癥狀出現之前就已經出現膽管梗阻的情況［23-25］，可以行膽道和十二指腸的雙支架置入治療，既解決進食問題，又解除了膽道梗阻，具有一定的療效［26-28］。Mutignani等［29］報道在其的研究中，對于同時有膽道及十二指腸梗阻的病例，先置入十二指腸支架，再置入膽道支架，盡管超過一半的病例十二指腸乳頭被十二指腸支架覆蓋，但操作成功率仍達95%，證實通過十二指腸自膨式金屬支架的網眼置放膽道支架技術上可行，并且成功率較高。

7 術后吻合口狹窄支架

胃癌手術術后胃腸道重建有多種方式和方法，基本分為畢Ⅰ式胃大部切除術和畢Ⅱ式胃大部切除術。患者雖然行胃癌的根治術，但依然有部分患者復發［30-31］。胃癌術后復發的患者因可能同時存在吻合口外的轉移灶及再次手術的相關并發癥問題無法接受再次手術［32］，創傷相對較小的支架置入術是理想的治療方法，但此時支架置入較原發胃癌的支架置入困難，因為患者解剖結構已經改變。Wu等［33］對8例術后吻合口狹窄同時累及輸入及輸出襻的患者置入了“Y”型支架，這8例患者的胃流出道梗阻評分得到顯著改善，所有患者的身體狀況都得到明顯改善，且沒有嚴重的支架相關并發癥發生，證實“Y“型自膨脹式金屬支架在治療畢Ⅱ式術后的同時累及輸入襻及輸出襻的惡性梗阻的治療方面是安全、有效的。

8 新材料及新理論

當前支架材料和形式進展較多，如藥膜支架、放射性粒子支架、納米銀粒支架［34-35］，已經在腫瘤狹窄方面有所應用。例如藥膜支架，雖然尚無明確文獻報道應用于治療胃、十二指腸狹窄，但國外Suk等［34］報道了對21例患者采用覆紫杉酚藥物膜的金屬支架治療惡性膽管梗阻，由于紫杉酚的穩定釋放，該支架起到了局部抗腫瘤增生的作用，故未來胃、十二指腸支架可能會在藥膜支架方向有所發展，從而在機械性支撐的同時對腫瘤組織起到一定的治療作用。對于胃、十二指腸支架，其支架骨架可以向更好的生物相容度、低刺激、可降解等方向研究，現在可降解食管支架治療食管良性狹窄方面已有應用，可降解支架置入體內后理論上可自行降解，不必再次操作取出，故不會引起嚴重并發癥。現在FDA批準使用的可吸收材料：Poly（L-lactide），

Poly（D-lactide），Poly（D，L-lactide），Polyglycolide and Poly（lactide-co-glycolide），國 外Toyohiko Tanaka等［36］對2例胃十二指腸良性狹窄患者使用了新型可降解的聚乳酸單絲機織支架，經測試該可降解支架的支撐力高于Wall stent支架（117比VS 105 gf）及ZA支架（117 gf比58 gf）。置放時沒有發生并發癥，且在隨后的6個月的隨訪期內未發生再發狹窄，表明該新型可降解支架在治療良性胃十二指腸狹窄患者時較為有效。這些材料制作治療良性胃、十二指腸狹窄的支架可能是未來的趨勢。

現在各學科的在支架研究方面多有交叉，未來胃、十二指腸支架的方向是易膨脹、易固定，方便移除、不影響正常的胃十二指腸蠕動還能夠恢復病變部位胃、十二指腸的功能，使其功能接近正常。

9 展望

現在胃、十二指腸支架的應用越來越多，臨床上現在使用各種胃、十二指腸支架各具優缺點，但大體還是圍繞物理支撐展開，但并發癥較多，亟待解決問題也較多。裸支架存在的問題是易發生腫瘤浸潤，覆膜支架則易移位，未來的支架應該合理設計覆膜部分與裸支架部分的比例，以達到較低的腫瘤浸潤率及移位率。

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