大、小明膠海綿顆粒行部分脾栓塞術臨床療效對比

周瑤軍，劉長江，王要軍

部分脾動脈栓塞術（PSE）以其創傷小、適應證廣，同時保留了脾臟免疫和過濾功能之優勢，目前已逐漸代替脾切除術成為各種治療脾功能亢進（脾亢）的首選治療手段［1］。在治療過程中，栓塞材料的選擇為影響PSE術后療效的關鍵因素之一。在眾多可供選擇的栓塞材料中，明膠海綿栓塞劑無毒、價廉、易得、使用方便，摩擦系數低，便于普通導管注射，應用最為廣泛。本研究回顧性分析比較不同大小明膠海綿顆粒栓塞療效及栓塞后綜合征的發生情況。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年3月至2011年5月濟南軍區總醫院消化科收集52例肝硬化脾亢患者行PSE治療，以明膠海綿栓塞劑顆粒大小不同隨機分為兩組，由術者用無菌明膠海綿條自行剪制的明膠海綿顆粒（直徑2 mm×2 mm×2 mm）栓塞者為大顆粒組（17例），以直徑560～710μm明膠海綿顆粒栓塞者為小顆粒組（35例）。52例中，藥物性肝硬化1例，酒精性肝硬化1例，先天性膽管擴張癥所致肝硬化1例，其余均為乙型肝炎肝硬化。排除12例患者，包括1例術后2個月死亡，4例合并原發性肝癌同時行肝動脈栓塞化療，7例首次栓塞率＞40%，余40例中，大顆粒組16例，小顆粒組24例，兩組患者的性別、年齡、Child-Pugh分級、術后3個月栓塞百分率均具可比性，所有患者術前均簽署治療知情同意書。

1.2 治療方法

采用改良Seldinger法穿刺右股動脈，插管至脾動脈，盡量靠近脾門或進入脾內動脈，隨機用2 mm×2 mm×2 mm明膠海綿顆粒或560～710μm明膠海綿顆粒100 mg混于慶大霉素注射液16萬u加適量生理鹽水和對比劑，制成20 ml混懸液，經導管在透視下緩慢注入8 ml。然后退管至脾動脈主干，再次行脾動脈造影，觀察脾栓塞范圍，如不夠可追加2～4 ml，再次造影，一般控制在40%～70%，對于巨脾及一般狀態差者，首次栓塞30%～40%，2～3個月后行第2次脾栓塞。

1.3 觀察指標

PSE術前、術后3、7 d和3個月觀察外周血白細胞（WBC）、紅細胞（RBC）及血小板（PLT）計數變化情況。術前和術后3個月均行上腹部CT平掃，將原始數據輸入Vitrea fx version3.1.0進行圖像后處理，分別得到栓塞前后脾臟體積，計算栓塞百分率（%）：已栓脾體積/術前脾體積×100。觀察術后反應（疼痛、發熱、嘔吐）情況及有無并發癥發生。術后疼痛分4度：0度為無疼痛；Ⅰ度為用非麻醉藥物可鎮痛；Ⅱ度為用麻醉性藥物可鎮痛；Ⅲ度為經常使用麻醉性藥物鎮痛。發熱分4度：0度為無發熱；Ⅰ度為體溫在37℃～38℃；Ⅱ度為38℃～39℃；Ⅲ度為超過39℃。嘔吐分4度：0度為無嘔吐；Ⅰ度表現為惡心，未嘔吐；Ⅱ度為暫時性嘔吐，用止吐藥物可緩解；Ⅲ度為持續性嘔吐需頻繁使用止吐藥物［2］。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 術后外周血細胞計數變化

PSE術后兩組外周血WBC、RBC、PLT變化見表1，兩組術后3個月WBC、RBC、PLT均較術前明顯升高（P＜0.05），但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組術前術后外周血細胞計數變化

2.2 脾栓塞術后并發癥情況

兩組術后均發生程度不同的栓塞后綜合征，表現為發熱、脾區疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、乏力等。大顆粒組發生栓塞后綜合征比率為100%（16/16），小顆粒組為91.7%（22/24），組間差異無統計學意義（P=0.076）。兩組疼痛程度明顯不同，大顆粒組Ⅱ度疼痛占13%（2/16），小顆粒組占42%（10/24），組間差異有統計學意義（P=0.049）；大顆粒組Ⅲ度疼痛占38%（6/16），小顆粒組為4%（1/24），組間差異有統計學意義（P=0.007）。小顆粒組較大顆粒組疼痛程度輕（P均＜0.05）。疼痛持續時間在大顆粒組為5～20 d，平均（11.4±4.8）d，小顆粒組為0～8 d，平均（3.8±2.2）d，組間差異有統計學意義（P=0.006）。兩組Ⅱ度、Ⅲ度發熱、嘔吐情況相比差異無統計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

PSE在治療肝硬化脾亢方面的應用最為廣泛［3］。栓塞材料中以明膠海綿顆粒應用最多，國內多用1 mm×1 mm×1 mm或2 mm×2 mm×2 mm的明膠海綿顆粒，由術者用無菌明膠海綿塊剪制而成［4］。近年來，隨著血管介入栓塞材料研發的進展，有經特殊工藝制作的新型明膠海綿顆粒投入臨床使用，其顆粒更小而均勻，從150～2 000μm有6種不同顆粒直徑，其應用于PSE治療效果少見報道，本研究對比了大小顆粒的栓塞效果及術后反應情況。

我們的研究發現，大、小顆粒栓塞術后3個月都能達到升高WBC、PLT、RBC的效果，但如果栓塞比率相似，小顆粒組術后疼痛明顯較輕。在理論上，小明膠海綿顆粒易滯留在直徑1 mm的動脈內，即脾動脈分支遠端，脾段、亞段脾實質，靠近脾功能區脾竇，這個區域吻合支較少，即使存在吻合支，栓塞與吻合支相連的1支脾段或亞脾段動脈后，另1支也無法通過吻合動脈向其支配的脾實質供血，因此，用小明膠海綿顆粒栓塞可不考慮吻合支對其的影響［2-5］。而手工剪制的大明膠海綿顆粒形態不規則，大小不均，吸水膨脹后，大的顆粒經導管推注困難，可能導致導管堵塞，影響栓塞效果，尤其是當脾動脈走形迂曲，普通導管難以靠近脾門，需用到微導管時。而且，如果只栓塞了脾動脈近端，可能會導致側支循環建立，脾實質血流再通，影響栓塞效果，只能短期升高WBC和PLT，遠期效果欠佳［6］。本研究中，大顆粒組，5例3個月后選擇了第2次PSE，2例術后1年反復發生食管胃靜脈曲張破裂出血，最終選擇手術治療。僅1例術后1年PLT和WBC均正常，但術后發生頑固性腹水，治療30余天方緩解。余8例術后6個月復查PLT和WBC回到術前狀態，因懼怕術后疼痛拒絕第2次PSE。

脾栓塞后綜合征的發生主要是因為脾臟局部缺血、壞死、炎性物質滲出所致，表現為發熱、脾區疼痛、惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、乏力等。小顆粒組有22例發生不同程度栓塞后綜合征，但該組疼痛情況明顯較輕，可能是因為小顆粒栓塞脾動脈分支遠端，脾段、亞段脾實質，栓塞范圍均勻，同樣栓塞30%～40%，用慶大霉素等混合小顆粒需推注8 ml即可，用量少于大顆粒組。再者，明膠海綿顆粒作為中期栓塞物質，14～90 d在體內就可完全降解，生物相容性好。據文獻報道明膠海綿顆粒組比真絲線段、PVA顆粒、白芨顆粒栓塞的疼痛程度均輕［2，5-7］。由于小顆粒組中大部分患者術后疼痛反應較輕，耐受性好，有9例患者選擇第2次PSE，有1例術前脾體積為1 334 ml者，行5次PSE，術后反應輕微，故患者依從性好。總之，小顆粒栓塞較大顆粒頗具優勢。

［1］Koconis KG，Singh H，Soares G.Partial splenic embolization in the treatment of patients with portal hypertension：a review of the English language literature［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18：463-481.

［2］Zhu K，Meng X，Li Z，et al.Partial splenic embolization using polyvinyl alcohol particles for hypersplenism in cirrhosis：a prospective randomized study［J］.Eur J Radiol，2008，66：100-106.

［3］周瑤軍，劉長江，王要軍.部分脾栓術臨床應用進展［J］.介入放射學雜志，2012，21：455-459.

［4］朱曉玲.部分脾栓塞術國內應用現狀［J］.世界華人消化雜志，2003，11：658-662.

［5］Liu R，Teng XJ，He JF，et al.Partial splenic embolization using bleti striata particles for hypersplenism in cirrhosis：a prospective study［J］.Am J Chin Med，2011，39：261-269.

［6］Madoff DC，Denys A，Wallace MJ，et al.Splenic arterial interventions：anatomy，indications，technical considerations，and potential complications［J］.Radiographics，2005，25 Suppl 1：S191-S211.

［7］肖運平，肖恩華，劉惕生，等.不同栓塞材料行部分性脾栓塞治療脾功能亢進的療效及術后反應對比［J］.世界華人消化雜志，2008，6：1430-1434.