轉變醫保發展方式下的定點醫院應對策略
——基于對武漢普愛醫院的案例研究

黃李鳳胡 紹劉慧敏馬 煜楊東亮吳維民

（1華中科技大學醫藥衛生管理學院 武漢 430030；2華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院 武漢430032；3華中科技大學研究生院 武漢 430030；4廣西醫科大學公共衛生學院 南寧 530021）

轉變醫保發展方式下的定點醫院應對策略
——基于對武漢普愛醫院的案例研究

黃李鳳1胡 紹2劉慧敏2馬 煜2楊東亮3吳維民4

（1華中科技大學醫藥衛生管理學院 武漢 430030；2華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院 武漢430032；3華中科技大學研究生院 武漢 430030；4廣西醫科大學公共衛生學院 南寧 530021）

醫療保險定點醫院要想走出醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內因在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，樹立主動適應醫保發展方式轉變的理念，建立相應的管理制度和考核激勵機制，形成“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

定點醫院；發展方式；理念；管理

由擴大范圍轉向提升質量，充分發揮全民基本醫保的基礎性作用，是《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發[2012]11號）對全民基本醫保制度建設提出的新要求，是中央審時度勢作出的戰略決策。這一戰略轉變，必然要求醫保機構和定點醫療機構隨之轉變發展理念、工作重心、運行方式和管理機制，走出“適者生存”和發展之路。

1 定點醫療機構面臨的醫保新形勢

轉變醫保發展方式，標志著基本醫保全民覆蓋目標基本實現，參保人員成為就醫和醫療服務的主要群體，醫保付費成為醫療機構收入的主要來源。丟掉這個市場，意味著醫療機構失去可持續的經濟來源。實際上，醫保籌資對醫藥衛生運行機制的物質支撐作用已經凸顯。2011年，醫保基金支付的醫療費用達到6400多億元，參保人員的醫療總費用占醫療機構全部業務收入的比重達到60%—70%，有些地方達到90%。隨著經濟的發展，籌資水平的不斷提高，醫保付費的主要來源地位將會更加突出。

轉變醫保發展方式，對醫療機構的內部管理和運行機制提出了一系列新要求。至少有五個方面：(1)醫療服務質量要求。提升醫保質量，必然要求提升醫療保險醫療服務質量，使參保人員享受到物有所值、性價比較高的醫療服務。(2)合理控費要求。醫保經辦機構必然要求醫療機構合理控制醫療保險醫療費用，以充分發揮醫保基金的使用效率。我們所說的控費，不是越低越好，而是講求合理，滿足參保人員的基本醫療需求才是合理。(3)轉變定價方式的要求。醫療機構過去對單個患者醫療服務收費“一口價”的現象將不復存在，取而代之的是與參保人員的受托人——醫保經辦機構進行平等原則下的談判協商，通過反復博弈達成價格協議，即由過去醫療機構自己定價轉變為談判議價。(4)付費機制改革要求。醫保經辦機構必然要改革支付制度，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式，以強化對醫療機構和醫務人員的激勵約束作用。(5)監督監控要求。醫療機構的醫療服務行為不僅要受到衛生行政部門的監督管理，而且還要接受醫保經辦機構的監控。

2 適應醫保發展方式轉變的案例研究

表1 普愛醫院職工基本醫保運行基本情況

2.1 醫院運行概況

湖北省武漢市華中科技大學同濟醫學院附屬普愛醫院(以下簡稱普愛醫院)是一家三級甲等綜合醫院，現有編制床位910張，實際開放床位1527張，設有70余個臨床醫技科室，擁有骨科、心血管介入內科、腫瘤科等市級重點學科，承擔著武漢地區社保對象的醫療服務。醫院基本醫療保險運行基本情況見表1。

醫療保險制度的發展和人民群眾健康需求的提升，刺激了定點醫院的醫療服務量不斷增長。從表1可知，2010年與2009年相比，醫院從城鎮職工醫保中獲得的收入年增長幅度為46.4%，2011年與2010年相比年增長為21.4%；2010年和2011年，門診人次年增長幅度分別為19.0%和20.5%，住院人次年增長幅度分別為31.1%和12.5%，次均門診費用年增長幅度分別為8.6% 和5.5%，次均住院費用年增長幅度分別為17.0%和6.4%，次均住院自付費用年增長幅度分別為16.1%和0.5%。2011年次均門診費用和次均住院費用年增長幅度比2010年顯著下降。2009年至2011年，平均住院日和住院個人負擔率呈下降趨勢，住院個人自費率控制在較低水平（小于5%）。

2.2 適應醫保發展方式轉變的探索與實踐

面對醫保的新要求，醫院不斷強化醫保管理，主要措施如下：

2.2.1 建立有效運行機制，營造良好醫保文化。醫院將營造良好的醫保文化作為發展戰略之一。建立院內醫保管理網絡，縱向是不同管理層次的控制，即從分管院長到醫保辦、醫務處、護理部、質管辦、物價科、藥劑科、財務科等職能部門，再到各臨床科室的控制。橫向是不同專業科室的控制，組建由臨床一線醫生與護士長為成員的醫保管理小組，明確病區醫保管理工作職責。首先提高全院干部職工對落實醫保政策的認識。其次是制定實施宣傳培訓計劃，組織醫保政策知識大講堂，到臨床科室宣講培訓及專題輔導；將市醫保有關政策規定及院內管理制度匯編成冊，下發到臨床醫務人員；在醫院網站上開辟“醫保園地”，介紹相關政策，供醫務人員隨時查閱與學習；舉辦新職工醫保培訓講座，建立考核制度，新醫生必須通過醫保政策考試才能取得處方權。通過營造醫保文化，全院人人關心、學習和執行醫保政策，促進醫院醫保良性運轉。

2.2.2 適應結算方式改革，完善院內醫保管理制度。根據市醫保管理機構的要求，醫院逐步制定與完善了《普愛醫院基本醫療保險門診管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險住院管理辦法》、《普愛醫院門診重癥（慢性病）管理辦法》、《普愛醫院臨床基本醫療保險用藥管理辦法》、《普愛醫院基本醫療保險轉診轉院管理辦法》等，對每一個工作環節按政策規范提出具體要求和標準，使醫保管理工作走向制度化、規范化軌道。同時，醫院將醫保管理納入醫療質量檢查考核范圍，制定詳細的考評指標，明確各部門每日、每周、每月應做的工作，為醫保各項規章制度的落實提供了動力。

2.2.3 加強醫療服務過程管理，主動接受社會監督。根據醫保管理機構信用等級評定考核的要求，醫院嚴把六個關口，即嚴把門診重癥治療管理、住院資格審驗、醫保用藥管理、醫生治療管理、醫療收費管理、病歷質量管理。通過六個關口的管理，對醫療服務的全過程進行監督和干預，有效遏制了醫保違規行為。同時，醫院建立信息披露制度，將各類醫療服務診療項目名稱及價格、藥品價格、材料價格、醫保相關政策予以公示；堅持“住院費用明細清單制度”及“醫療費用查詢制”，提高收費透明度，主動接受社會和群眾監督。

2.2.4 加強信息系統應用管理，嚴格控制醫療費用。醫保辦公室利用醫院信息系統每周將各科室住院醫保病人費用結構、指標執行情況進行統計分析，隨時提供給相關管理部門和臨床科室，使其了解和掌握醫保病人醫療費用的使用情況。建立了醫療費用預警機制，醫保辦公室發現問題及時與臨床科室和醫生溝通，并提出醫療費用控制建議。各科室和醫生根據醫保辦公室提供的信息對存在的問題進行整改，確保醫保病人醫療費用總額控制在合理水平。

3 結論與建議

3.1 建立科學的支付制度

醫療保險支付制度要具有激勵定點醫院加強自我管理、自我約束、自我完善的“總杠桿”作用。即運用醫保支付制度促使醫院加強醫保管理和改善服務，實施合理有效治療，降低成本，提高質量和效率。那么，怎樣才能使支付制度發揮“總杠桿”作用呢？一是支付制度特別是支付標準和支付方式要科學合理，根據基金收入總量，把滿足參保群眾的基本醫療需求、確保基金安全和醫療機構的利益兼顧起來。二是要經過平等協商談判確定支付標準和支付方式。過去醫療機構收費標準“一口價”有失公平，現在醫保機構也不能搞“一口價”。各地實踐表明，談判協商確定的支付標準和支付方式不僅彰顯科學合理性，而且談判協商的過程也是對醫療機構進行醫保政策宣傳的過程，是動員和激發醫療機構主動加強醫療保險醫療服務管理的一種有效激勵機制。

3.2 醫院應主動適應醫保改革

在醫療需求急劇增長、醫保改革要求很高的背景下，普愛醫院之所以能夠初步走出一條醫療服務質量提升、醫療費用得到合理控制、醫院收入穩步增長的路子，其內在因素在于醫院通過醫保政策的宣傳學習和營造醫保文化，具有主動適應醫保發展方式轉變的理念、管理制度和考核激勵機制，形成了“醫保興院”的氛圍。在全民醫保背景下，“醫保興院”是醫療機構可持續發展的可靠之路，誰走得早、走得好，誰就早受益，大受益。

[1]胡月,冷明祥,黃曉光,等.對醫保定點醫療機構支付方式改革的思考[J].中國醫院管理,2011,31(2):42-44.

[2]李偉光,楊麗華,李俊,等.醫療保險付費方式改革對醫院的影響及其對策[J].中華醫院管理雜志,2010,26(6):464-465.

[3]姚澄,張琪.芻議醫保結算方式改變對三級醫院醫療行為的影響[J].中國衛生事業管理,2010(7):450-453.

[4]榮惠英,汪華彪,張燕.三級醫院醫療保險管理現狀的調查與分析[J].中國醫療保險,2011(11):52-57.

[5]袁瑛江,鄭正庭.關于社會醫療保險結算模式有關問題的探討[A].武漢市醫療保險中心.武漢市醫療保險管理工作經驗匯編[C].2009:51-60.

[6]姚東明.利用信息管理規范對醫保病人的醫療服務[J].中國衛生事業管理,2010(S1):219-220.

The Coping Strategies of Designated Hospitals Under the Changing Development Model of Health Insurance: A Case Study of Puai Hospital in Wuhan

Lifeng Huang1, Shao Hu2, Huimin Liu2, Yu Ma2, Dongliang Yang3, Weimin Wu4(1School of Medicine and Health Management, Huazhong University of Science & Technology,Wuhan,430030,2Puai Hospital, Tongji Medical College of Hust Tongji Medical College Huazhong University of Science & Technology,Wuhan,430032,3Graduate School of Huazhong University of Science & Technology, Wuhan,430030,4School of public health, Guangxi Medical University,Nanning,530021)

To create a way of improving the medical service quality, controlling medical cost reasonably and increasing the hospital income steadily, designated hospitals should adapt to the changing development model of health insurance through learning and propagandizing health insurance policy, build health insurance culture and establish relative management and performance evaluation system and incentive mechanism to form an atmosphere of ‘flourishing hospital through health insurance’. Under the universal health insurance coverage, ‘flourishing hospital through health insurance’ is sure way to sustainable development for health facilities. Who go early and go well, who can benefit early and benefit greatly.

designated hospitals, development model, concept, management

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-50-3

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.14

2012-12-29

黃李鳳, 華中科技大學醫藥衛生管理學院在讀博士，廣西醫科大學講師，主要研究方向：衛生政策和基本醫療保障。