臨床路徑管理對醫療質量管理與控制的影響作用研究

焦雅輝 胡瑞榮 趙明鋼

（衛生部醫政司 北京 100044）

臨床路徑管理對醫療質量管理與控制的影響作用研究

焦雅輝 胡瑞榮 趙明鋼

（衛生部醫政司 北京 100044）

目的：探索臨床路徑管理在保障醫療質量與安全、規范診療行為、提高醫療服務效率、有效控制不合理費用的作用。方法：回顧性分析2010年至2011年全國臨床路徑管理試點工作相關資料，從醫療質量、安全、效率、費用指標變化情況等各項指標進行統計分析。結論：實施臨床路徑管理后，在保障醫療質量與安全的基礎上，規范了診療行為，提高了醫療服務效率，有效地控制了不合理醫療費用，對于促進醫療服務管理向科學化、規范化、專業化、精細化、信息化發展具有重要的意義。

臨床路徑；質量管理與控制

臨床路徑是應用循證醫學證據，綜合多學科、多專業主要臨床干預措施所形成的“疾病醫療服務計劃標準”，是醫院管理深入到病種管理的體現。臨床路徑管理起源于西方發達國家，至今已有20余年的發展歷史。上世紀90年代中期，臨床路徑管理的理念引入我國，北京、江蘇、浙江、山東等地部分醫院也進行了很多有益的嘗試和探索，取得了一定的經驗。按照深化醫藥衛生體制改革有關要求，衛生部于2009年啟動臨床路徑管理試點工作以來，共制定下發了22個專業331個病種臨床路徑，并在23個省110家醫院開展試點。截至2010年底，共有30個省（區、市）的1383家醫療機構、8292個臨床科室開展了臨床路徑管理試點； 2011年底，已增至3467家醫療機構、25503個科室。

圖1 臨床路徑組與非臨床路徑組次均住院費用統計

本文以2010年至2011年全國臨床路徑管理試點工作相關資料為研究對象，分析臨床路徑管理對醫療質量與控制的作用，探討控制費用的有效方法，并為支付方式改革提供支持。

1 資料和方法

1.1 資料來源

收集2010年1月-2011年12月期間 “中國臨床路徑網”（www. ch-cp.org.cn）數據平臺上報的臨床路徑管理病例信息，以及省級衛生行政部門整理上報的區域內醫療機構開展臨床路徑管理病例信息，按年度進行統計并進行比較研究。

1.2 指標選取

按照科學、實用原則以及實際工作的需要，以反映臨床路徑實施前后單病種醫療質量、安全、效率、費用指標變化情況為目標來選取分析指標，選取《單病種非特異性指標評估表》中的效率指標、效果指標、工作量指標、衛生經濟學指標等數據進行統計分析。

1.3 統計學方法

采用FOX PRO 9.0 建立數據庫，用SPSS 19.0對數據進行分析，統計學方法采用方差分析、t檢驗，檢驗水準α取0.05。

2 結果

2.1 醫療安全指標

各試點醫院在開展臨床路徑管理過程中，醫療質量和醫療安全指標控制良好。入徑人數和完成人數排前十位病種的病死率、醫院感染率、手術病人手術部位感染率等指標發生率均為零。隨機抽取的病種病死率下降了0.12%-1.34%。

2.2 醫療服務效率指標

2.2.1 平均住院日下降。90%的試點病種平均住院日呈下降趨勢，如乳腺癌的平均住院日由19.44天降至14.99天，降幅達19.86%；子宮平滑肌瘤的平均住院天數由10.10天降至8.77天，降幅為13.17%。

2.2.2 手術等待時間縮短。如計劃性剖宮產、結節性甲狀腺腫和慢性鼻竇炎術前住院日下降了0.06-0.16天。

2.3 衛生經濟學指標

圖2 慢性膽囊炎次均住院總費用變化趨勢

圖3 老年性白內障次均住院總費用變化趨勢

實施臨床路徑管理的病例次均住院總費用和次均藥品費用絕大部分下降或持平，個別病種診療費用上升，但漲幅減小。路徑完成人數排前10位病種中，2007年至2011年次均住院費用增長幅度，90%的病種臨床路徑組低于非臨床路徑組（見圖1）。按病種進行抽樣調查，無論有無合并癥，其次均住院費用增幅從2007年或2008年起均呈現加速增長勢頭，到2009年或2010年出現費用增幅下降的拐點，并開始出現了負增長趨勢，至2011年次均住院總費用增幅總體上呈現負增長，以伴有合并癥的病例最為明顯，如慢性膽囊炎和老年性白內障（見圖2、圖3）。

2.4 患者滿意度指標

開展臨床路徑管理得到了患者的肯定和好評，患者和家屬滿意度明顯提高。第三方評估數據顯示，臨床路徑管理患者滿意度為98.4%，高于未開展臨床路徑的對照醫院數值95.6%。

3 討論

3.1 實施臨床路徑管理保障了醫療質量與安全。其主要原因為：一是進一步規范了診療行為，提高了醫療質量；開展臨床路徑管理工作，在充分尊重循證醫學證據的基礎上，明確了診療工作的步驟與計劃，增強診療行為的時間計劃性，對臨床診療工作具有很強的技術指導作用。二是加強了醫療質量管理與控制的可操作性，有利于促進醫療機構加強內部管理；三是促進了醫療資源的有效利用，保證醫療、護理等措施在既定時間內完成，并達到預期的醫療效果。

3.2 實施臨床路徑管理進一步提高了醫療服務效率。90%的試點病種平均住院日呈下降趨勢。臨床路徑管理提供了一種多專業協作的工作模式，醫院通過加強內部管理，理順醫療服務流程，縮短檢查、手術等候時間，進一步縮短住院天數，加快病床的周轉速度；通過規范診療行為，提高疾病的診治能力，減少并發癥的發生率，保證診療服務在預期的時間內完成。

3.3 實施臨床路徑管理控制了不合理醫療費用。實施臨床路徑管理，患者次均總費用、次均總藥費均明顯下降，在費用控制領域顯現出有效作用。其主要原因為：一是開展臨床路徑管理是進行醫療成本核算，測定單病種費用標準的基礎。醫院通過實施臨床路徑管理，可以對每一個病種進行“解剖麻雀”式的全成本核算，明確各疾病單病種診療費用底數。二是臨床路徑管理是開展單病種付費的基礎，有利于引導醫院主動控制醫療成本。三是規范了診療行為，引導適宜技術的臨床使用，既達到了治療疾病的目的，又降低了醫療費用。四是醫療費用構成更趨合理，藥品構成所占比例普遍下降，而體現醫務人員技術價值的收費所占比例相對上升，有利于調動醫務人員積極性。

3.4 實施臨床路徑管理進一步提高了患者滿意度。通過實施臨床路徑管理，使醫療服務更加透明，促進了醫患溝通，使患者和家屬能積極配合和監督醫院的工作，促進了醫患之間的交流和溝通，增進醫患信任，不斷提高醫療服務質量。

綜上所述，臨床路徑既包含了循證醫學和“以病人為中心”等現代醫療質量管理理念，也具有重要的衛生經濟學意義。實施臨床路徑管理，對于促進醫療服務管理向科學化、規范化、專業化、精細化、信息化發展，降低不合理醫療費用，和諧醫患關系，保障醫療質量和醫療安全等都具有十分重要的意義。

4 展望

繼續推進臨床路徑管理，還面臨諸多挑戰，需要著力做好以下幾點工作：

4.1 與醫療費用支付制度的改革相銜接。實施單病種付費、DRGs等付費方式改革，將后付費制轉變為預付費制，醫院只有通過實施臨床路徑管理，規范診療行為，提高工作效率，主動控制診療成本，才能獲得發展的空間。深入開展臨床路徑管理工作，推進付費方式改革，逐步調整醫療服務項目的收費標準，充分體現醫務人員的技術價值，才能引導醫院合理利用醫療資源，促進醫院積極主動開展臨床路徑工作。

4.2 修訂和完善績效考核指標。逐步修訂和完善醫院、科室績效考核方式，建立以醫療服務數量與質量、醫療資源的利用效率以及病人滿意度為主要指標的綜合績效考評模式，充分體現公立醫院的公益性的同時，調動醫院、科室實施臨床路徑管理的積極性與主動性。通過績效考核指標的合理設置，引導醫院、科室主動參與臨床路徑管理工作。

4.3 加強臨床路徑實施的信息化管理。加強醫院信息化管理，建立臨床路徑信息化管理模塊，并與醫院原有信息系統進行整合，充分發揮臨床路徑信息化管理優勢，減輕醫務人員工作負擔，提高工作效率，才能有效推進臨床路徑管理工作。

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[6]隋賓艷,張振忠,胡瑞榮.我國三級醫院臨床路徑管理試點問題及對策分析[J].中國衛生經濟,2011(6):41-42.

大力推行臨床路徑，開展單病種質量控制，規范醫療行為。推廣應用基本藥物和適宜技術，規范抗菌藥物等藥品的臨床使用。以醫院管理和電子病歷為核心，推進公立醫院信息化建設。全面推行便民惠民措施，大力推廣優質護理，優化服務模式和服務流程，開展“先診療、后結算”和志愿者服務。積極推進區域統一預約掛號平臺建設，普遍實行預約診療，改善就醫環境，明顯縮短病人等候時間。發展面向農村基層及邊遠地區的遠程診療系統。

加強衛生部門對醫療費用的監管控制，將次均費用和總費用增長率、住院床日以及藥占比等控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制并作為績效考核的重要指標，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查等行為。加強對費用增長速度較快疾病診療行為的重點監控，控制公立醫院提供非基本醫療服務。價格主管部門要加強醫療服務收費和藥品價格監督檢查。

——摘自《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）

Research on the Function of Clinical Pathway Management in Medical Quality Management and Control

Yahui Jiao, Ruirong Hu, Minggang Zhao ( Division of Medical Service Management Department of Medical Administration Ministry of Health People's Republic of China, Beijing,100044)

Objective This paper explores the function of Clinical Pathway Management in several aspects, such as medical quality and safety guarantee, medical behavior standardization, medical service efficiency improvement, and effective control on unreasonable expenses. Method On reviewing the relevant materials in national pilot projects for clinical pathway management from 2010 to 2011, statistic analysis on variations of each index such as medical quality, safety, efficiency, expense has been conducted thoroughly in this paper. Conclusion Clinical pathway management is of great importance to the development of medical service management. On the basis of safeguarding medical quality and safety, it helps to further standardize medical behavior, achieve the improvement in medical service efficiency, and reach the goal of effective controlling on unreasonable medical expenses. Clinical pathway management weights a lot in promoting the medical service management towards the direction of scientific, standardized, professionalized, refined and informationalized development.

clinical pathway, quality management and control

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2013)2-24-4

10.369/j.issn.1674-3830.2013.2.8

2012-11-23

焦雅輝，博士，衛生部醫政司醫療管理處處長，主要負責醫療管理工作。