腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎71例的臨床分析

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的手術(shù)方法。方法 對(duì)2010年6月——2013年3月我科收治的71例急性膽囊炎患者施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，記錄并作回顧性分析。結(jié)果 本組71例患者中67例成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹4例；53例患者放置腹腔引流管，2-4d后拔出；術(shù)后發(fā)生膽瘺2例，無膽管損傷、膈下及肝下間隙膿腫，無死亡病例；住院時(shí)間5-13d后痊愈出院。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎療效肯定，但應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)時(shí)機(jī)，掌握手術(shù)技巧。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；急性膽囊炎

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306188 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2966-01

急性膽囊炎多因膽囊管梗阻、結(jié)石嵌頓、膽囊壁血運(yùn)障礙而引發(fā)的急性炎癥[1]，起病急驟、病情發(fā)展迅速，治療不及時(shí)可導(dǎo)致膽囊穿孔、膽囊壞死甚至膽汁外漏等，誘發(fā)腹腔內(nèi)感染、膽汁性腹膜炎以及肝內(nèi)外膽管炎等。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，我科采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

11 一般資料 本組71例急性膽囊炎患者中女性39例，男性32例；年齡19-78歲，平均457歲；起病至就診時(shí)間10h-3d。患者入院時(shí)均出現(xiàn)右上腹部疼痛、明顯壓痛、肌緊張，Murphy征陽(yáng)性，肝區(qū)叩擊痛，伴發(fā)熱者36例，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高者47例；腹部彩超示膽囊出現(xiàn)不同程度的腫大，膽囊壁2-4mm者25例，4-5mm者29例，大于5mm者17例，多發(fā)性結(jié)石26例，單發(fā)性結(jié)石45例。

12 治療方法 患者術(shù)前均留置導(dǎo)尿管及胃管，全身麻醉后氣管插管。選臍部作為第一穿刺孔部位，臍部氣腹針處使用布巾鉗提起腹壁，將氣腹針插入，建立人工氣腹，壓力以12-15kPa，取腳低頭高左側(cè)臥位，臍下緣10mm Trocar，置入腹腔鏡，緊貼膽囊將膽囊、胃、結(jié)腸、十二指腸進(jìn)行鈍性分離，膽囊腫大者在膽囊底部使用電凝鉤進(jìn)行燒灼1-2cm的下口以減壓膽囊，立刻使用吸引器完全洗出膽汁，避免發(fā)生腹腔污染，減壓口不應(yīng)過大，以防膽囊結(jié)石滑出；自膽囊頸部使用電鉤分離膽囊頸部后外側(cè)的漿膜，逐漸移至膽囊頸部前方的漿膜，逐步將膽囊管分離，辨別清楚膽囊頸、膽囊管、膽總管及肝總管等的解剖關(guān)系，上鈦夾后將膽囊管、膽囊動(dòng)脈切斷，切除膽囊后徹底止血膽囊床，再將生物蛋白膠噴灑于創(chuàng)面，依據(jù)腹腔炎癥與膽汁滲出污染程度于肝下置入負(fù)壓引流管。術(shù)后24-48h無血性滲液及膽汁后可拔除，膽囊切除后常規(guī)病理檢查，術(shù)后常規(guī)使用抗生素[2]。

2 治療結(jié)果

本組71例患者中67例成功施行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，其中順行切除54例，逆行切除13例；手術(shù)時(shí)間42-104min，平均時(shí)間632min。術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹4例，因膽囊炎癥、周圍組織嚴(yán)重粘連、膽囊三角解剖不清等中轉(zhuǎn)開腹2例，1例是Mirizzi綜合征。術(shù)中53例患者放置腹腔引流管，2-4d后拔出；術(shù)后發(fā)生膽瘺2例，量少，4d后自行愈合，無膽管損傷、膈下及肝下間隙膿腫，無死亡病例；住院時(shí)間5-13d后痊愈出院。

3 討 論

31 手術(shù)時(shí)機(jī) 手術(shù)時(shí)機(jī)以患者癥狀發(fā)作后72h內(nèi)為最佳，且越早越好，72h內(nèi)膽囊主要是急性炎性水腫，粘連并非致密，解剖層次尚清，粘連與漿膜易于分離，手術(shù)難度一般不大，可完成[3]。

32 游離膽囊 充分暴露膽囊是手術(shù)成功的基礎(chǔ)，急性膽囊炎患者的膽囊和周圍腸管、大網(wǎng)膜、胃等多有粘連，應(yīng)細(xì)致分離，特別是分離腸管時(shí)應(yīng)緊靠膽囊壁，且慎用電凝；若膽囊積液腫大、張力大，牽拉不易者，應(yīng)于膽囊底部使用穿刺針先行減壓；若粘連致密，分離困難應(yīng)選擇中轉(zhuǎn)開腹。

33 解剖膽囊三角 應(yīng)遵循“寧傷膽，勿傷管”的原則，細(xì)致解剖膽囊三角，但牽拉不要過度；解剖膽囊三角時(shí)可從前三角入手，分離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，解剖時(shí)不宜一味追求充分暴露肝、膽總管以防損傷；三角區(qū)域淋巴結(jié)腫大而使解剖層次無法辨清者應(yīng)從“膽囊后下三角”入手，但務(wù)必要緊靠膽囊壺腹部以防損傷門靜脈；此法仍不能順利解剖者可采取逆切法，先將膽囊床的后解剖三角區(qū)游離[4]。

34 中轉(zhuǎn)開腹 對(duì)于膽囊三角粘連致密、三管關(guān)系辨別不清，腹腔鏡下出現(xiàn)無法控制的大出血，膽管損傷或膽瘺，術(shù)中膽道造影顯示膽總管結(jié)石而無內(nèi)鏡取石條件，膽囊、消化道巨大瘺口，Mirizzi綜合征以及高度疑似膽囊癌者均應(yīng)中轉(zhuǎn)開腹[5]，適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹利于減少甚至避免發(fā)生并發(fā)癥，并能夠及時(shí)處置已發(fā)生副損傷。

35 腹腔引流管 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)不必常規(guī)留置腹腔引流管，但急性化膿性膽囊炎患者膽囊充血、水腫，腹腔內(nèi)液體大量滲出，剝離膽囊時(shí)易出血、滲出，應(yīng)留置引流管，這樣可以及時(shí)引流出滲血、滲液，早期發(fā)現(xiàn)出血、膽瘺等，能夠減少術(shù)后感染[6]。

參考文獻(xiàn)

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[3] 劉進(jìn)軍，徐根才，張箭平，等腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎73例體會(huì)[J]肝膽胰外科雜志，2009，21（4）：309

[4] 崔洪生腹腔鏡手術(shù)治療急性膽囊炎160例臨床分析[J]醫(yī)藥前沿，2013（3）：76

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[6] 于兵，趙翰林，王鋒腹腔鏡下急性膽囊炎膽囊切除術(shù)的臨床分析[J]江蘇醫(yī)藥，2008，34（10）：1071