78例胃十二指腸潰瘍穿孔患者的保守治療

【摘要】 目的 探討胃十二指腸潰瘍穿孔的保守治療方法。方法 回顧性分析我院2001年1月——2009年6月收治的胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者中采取保守治療78例，采取禁食、持續胃腸減壓、抗感染、抑制胃酸分泌、糾正酸堿失衡、靜脈給予營養等保守治療手段，觀察療效。結果 78例患者全部符合非手術治療的適應癥，經保守治療痊愈，療效與手術治療并無明顯差異。結論 對于臨床癥狀較輕、無幽門梗阻、腹膜炎局限，滲出液難以抽出的患者采取規范化保守治療也可以達到治愈的目的。 【關鍵詞】 胃十二指腸潰瘍；穿孔；保守治療

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306080 文章編號：1004-7484（2013）-06-2879-01

胃十二指腸潰瘍穿孔是臨床常見的急腹癥之一。近年來，隨著質子泵抑制劑和H2受體阻滯劑的廣泛應用，胃十二指腸潰瘍穿孔的非手術治療療效大大提高，越來越引起臨床關注。當患者屬于空腹穿孔或一般情況較好時，腹腔污染不嚴重，潰瘍穿孔可被大網膜包裹，纖維素形成自行堵塞了穿孔部位，加速了愈合的過程，采取保守治療即可治愈。我院2001年1月——2009年6月間共收入胃十二指腸潰瘍穿孔患者226例，其中有選擇性地采取保守治療患者78例（345%），治療效果滿意，現將治療經驗分享如下。

1 臨床資料

11 一般情況 本組78例患者中男性47例，女31例，男女比為15：1。年齡為20-75歲，平均375歲。發病后1-18歲小時入院，平均8小時。78例患者中有24例患者既往有胃十二指腸潰瘍病史（308%），患病6個月-12年不等，平均為33年。78例患者全部是空腹穿孔，不伴出血、梗阻等并發癥，后經胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。

12 臨床檢查 患者以上腹部突發刀割樣疼痛為主訴，短時間內疼痛布滿整個腹部。板狀腹，有較典型的腹膜刺激癥狀。腸鳴音較弱，叩診肝濁音界變小或消失。69例患者行站立位X片可見膈下游離氣體（885%）。58例患者采用B超檢查，排除了膽囊炎和急性闌尾炎，顯示患者存在有腹腔積液，但液體量較少。14例患者行診斷性穿刺，從右下腹腔抽出膽汁樣腹水。54例患者給予血常規檢查，示白細胞明顯升高。

13 治療方法

131 半臥位，禁食，選擇管徑較大的胃管接負壓瓶，施行鼻胃管連續負壓吸引胃腸減壓。保持胃管通暢，拿空針管每隔半小時抽吸一次胃液，有利于穿孔的閉合，同時避免胃內容繼續向腹腔滲漏，防止腹腔炎癥的發作。本組病例實行胃腸減壓的時間是3-8天，直到腸鳴音恢復，肛門排氣為止。

132 聯合抗感染。文獻報道稱，幽門螺旋桿菌是消化性潰瘍的主要病因，潰瘍穿孔病例中有92%伴有幽門螺旋桿菌感染[1]，因此本組病例中采取頭孢三代、甲硝唑等抗生素控制感染。

133 維持電解質平衡和酸堿平衡。胃十二指腸潰瘍穿孔所致彌漫性腹膜炎一旦引起急性彌漫性腹膜炎，大量失水可致代謝性酸中毒，因此給予病患等滲鹽溶液是有必要的，本組中患者給液3000-4000ml/天。

134 抑酸 可采取靜注H2受體拮抗劑或者質子泵拮抗劑等，本組采取靜注西咪替丁06g/次，2次/天；或洛賽克40mg/次，一天一次，服用3天癥狀即見減輕。

135 補充營養 一般用“氨基酸-中濃度葡萄糖-脂肪”系統靜脈滴注，本組中給予脂肪乳500-1000ml/天，復合氨基酸500ml/天。癥狀有所緩解后，行碘油造影，確認潰瘍穿孔愈合后，給予溫熱流食逐漸過渡到正常飲食。

2 結 果

本組78名病例行非手術保守治療，7-8小時后腹痛癥狀好轉，胃腸減壓時間是3-8天，住院時間為5-12天，平均7天。檢測患者的體征，結合影像學檢查診斷直至病人出院。預后無腹腔膿腫、肺部感染、休克等并發癥。1年后行胃鏡復查，未見潰瘍發作。1年內隨訪患者68例（872%），無死亡病例，其中5位有輕微潰瘍，給予藥物輔導治療。

3 討 論

近年來，治療潰瘍的新藥不斷問世，抗幽門螺旋桿菌藥物聯合質子泵抑制劑已經成為非手術治療胃十二指腸潰瘍穿孔保守治療的首要選擇，藥物治療的治愈率超過90%[2]，手術治療已不占主要地位。并且術中可見，70%的穿孔潰瘍面積較小，一般直徑在05cm以下，并且穿孔大多閉塞粘合，腹腔污染較輕[3]。胃大部切除術等外科手術創傷大，并發癥較多，保守治療避免了這些缺點，具有對患者損傷較小、康復快、住院費用低等優點，因此對于符合保守治療適應證的病例可行保守治療，減少了手術造成的并發癥，免去患者手術之苦，也可同樣達到治愈的目的。 選擇合適的患者采取對應的保守治療，認準適應證是成功的關鍵。結合B超可以排除急性膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等可以引起急腹癥的病癥，如果病人身體較好、年紀輕、癌變可能性小，病史短、無糖尿病、肝功能不全等并發癥，空腹穿孔或者估計胃內容較少、無明顯中毒癥狀、腹膜炎局限、臨床檢查中癥狀較輕、膈下游離氣體較少，多位于單側、腹腔穿刺較難穿出腹腔滲液或少于5ml，可以認為符合胃十二指腸潰瘍非手術治療的指征。

非手術治療的過程中，要隨時注意患者病情的變化，及時復查腹部癥狀、血壓、血常規，如果CT顯示腹部積液持續增多，說明穿孔繼續滲液，應及早轉入手術治療。雖然潰瘍穿孔多發生在十二指腸球部，但不能忽視胃癌穿孔的可能。對于年紀較大的患者，治愈2周后可以行胃鏡或者鋇餐檢查，避免胃癌穿孔漏診并可以繼續觀察潰瘍愈合情況以便做出進一步診斷。胃十二指腸潰瘍非手術治療常見的并發癥是胃潴留和腹腔膿腫，一旦發現白細胞升高、腹膜炎中毒癥狀，要及早作出診斷、轉手術治療。

除藥物治療外，胃十二指腸潰瘍穿孔患者在生活中要注意戒煙戒酒、少食生冷、刺激性食物，保持心情愉悅、增強體質，可以有效地降低潰瘍穿孔的復發率。

參考文獻

[1] TokunagoY消化性潰瘍穿孔病人中幽門螺旋菌（HP）感染的意義[J]國外醫學﹒外科學分冊，1999，26（1）：6

[2] 楊培林法莫替丁治療消化性潰瘍[J]新藥與臨床雜志，1992：289-290

[3] 陳建民胃十二指腸潰瘍穿孔108例診治體會[J]臨床醫學，2006，26（6）：41-42