老年人急性膽囊炎57例診治分析

【摘要】 目的 探討老年急性膽囊炎患者的疾病特點和治療選擇。方法 2007年6月——2012年6月收治的57例該病患者的臨床資料做回顧性分析。結果 57例中治愈56例，死亡1例。術后切口感染，電解質紊亂，肺部感染等并發癥高達104%-155%。結論 老年急性膽囊炎應嚴密觀察下行非手術治療，一旦病情加重果斷手術是減少并發癥和降低病死率的關鍵。

【關鍵詞】 老年人；急性膽囊炎；診治；分析

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306124 文章編號：1004-7484（2013）-06-2917-01

1 臨床資料

臨床資料57例其中本組男22例，女35例，男女比例為1：16。年齡60-84歲，平均年齡67歲。臨床表現：有劇烈腹痛、38℃以上發熱35例并伴有不同層度的惡心、嘔吐癥狀，有鞏膜輕度以上黃疸10例，右上腹壓痛、Murphy征陽性37例，肌緊張及反跳痛31例，可捫及膽囊腫大者13例，白細胞增高者21例。行急診B型超聲檢查，提示為結石性急性膽囊炎49例，非結石性急性膽囊炎8例。有慢性膽囊炎病史者41例。本組中并存其他疾病者35例，高血壓32例，心律失常3例，慢支肺氣腫5例，糖尿病6例，中風后遺癥2例 。

2 治療與結果

本組行急診手術治療2例均因入院時有彌漫性腹膜炎，其中23例在嚴密觀察下行非手術治療，因病情加重而改行手術治療。其余32例經非手術治療后癥狀緩解擇期手術，非手術治療包括禁食、應用廣譜抗生素、解痙止痛、糾正水電解質及酸堿平衡失調及積極治療并發癥等。25例急診手術患者中發現膽囊壞疽5例，穿孔3例，穿孔致彌漫性腹膜炎2例。本組病例行單純膽囊切除17例，膽囊切除加膽道探查4例，膽總管十二指腸吻合術1例，膽囊部分切除2例，膽囊造瘺1例。術后1例因并發腦血管意外而死亡，32例擇期手術治療患者，術后均得到治愈。

3 討 論

31 老年急性膽囊炎有以下一些特點 ①本組膽囊炎合并膽囊結石高達869%（49/57），說明膽囊炎多伴有膽囊結石，文獻報道約90%的急性膽囊炎是由膽囊結石梗阻引起[1]，膽石病的發病率隨年齡增長而遞增，因結石和炎癥可互為因果以至于膽結石往往伴發膽囊炎，故老年人膽囊炎，膽結石的發病率明顯高于普通人群。②癥狀和體征比實際病理改變輕，就診時間延遲：由于老年人隨著年齡的增長身體的各項生理機能均下降，對疾病的抵抗能力減弱，對炎癥的應急反應及痛覺也相應反應遲鈍，以致實際病理改變比患者的臨床重，癥狀和體征不明顯，患者往往來診時間延遲，加重了病情。因此不能簡單的根據其臨床癥狀和體征推斷病情輕重，應行B超、化驗等檢查，全面評估病情。B超對膽囊結石及炎癥的診斷準確率高，國內外的報告均在95%左右[2]。③病變進展快，易發生化膿，壞疽和穿孔：本組既往有慢性膽囊炎病史者占719%（41/57），可見慢性膽囊炎急性發病者居多，由于膽囊炎癥反復發作，膽囊壁逐漸萎縮和/或纖維化，導致膽囊抗菌能力低，易發生積膿，加之膽囊動脈終末支多為一支，老年患者多伴有動脈硬化，以至于急性炎癥時膽囊壁內血管易痙攣、栓塞，發生壞疽而穿孔，病情進展快，一般抗感染療效不理想。④常并存其他疾病且術后并發癥易發生，死亡率高：本組死亡1例，死于術后腦血管意外，可見由于老年人隨著年齡的增長身體的各器官功能都逐漸減弱，老年患者常并存其他疾病所以術后并發癥易發生，且死亡率高。

32 老年人急性膽囊炎的治療 我們認為除急診有手術指征需急診手術治療外，患者入院均應先非手術治療，完善相關輔助檢查，積極治療并存病，3個月后待病情穩定后再酌情行膽囊切除術。但病人因老年人急性膽囊炎病變進展快，易發生化膿，壞疽和穿孔，病死率高，經積極保守治療無效或病情進一步惡化時，應及時采取果斷手術治療，手術及手術時機的選擇對于老年性急性膽囊炎來說非常重要。急性膽囊炎在發作3天內粘連一般不重，易于分離，且分離時滲血相對較少，手術安全性相對較高；而3天以后，隨著纖維素滲出及機化的加重，造成膽囊三角粘連較重，膽囊三角解剖關系不清，手術難度及風險增加。筆者認為積極非手術治療無效或病情進一步加重時，盡量爭取在急性膽囊炎發作3天內實施手術。即便超過3天，在患者條件應許的情況下也應該果斷采取手術治療。同時老年患者多合并心血管、內分泌疾病，治療應全程給予足夠重視，警惕心血管意外猝死的可能[3]，本組術后1例就死于腦血管意外。手術方式：①患者一般情況較好，能耐受手術者首選膽囊切除術，本組膽囊切除術49例占859%（49/57）。②膽囊粘連較重，切除困難者適宜行膽囊部分切除術，膽囊壁肝床部分可不切除，可電灼破壞黏膜。本組膽囊部分切除術2例占35%（2/57）。③病情危重，全身情況差，此時以挽救生命為主，手術力求簡單、安全、快速、有效，適宜行膽囊造口術，手術時清除結石，盡量吸出膽囊內容物，膽囊內置蕈狀引流管，術后3個月后拔管，部分條件允許的患者可擇期切除膽囊，本組膽囊造口術1例占17%（1/57）。

參考文獻

[1] 吳階平，裘法祖，黃家駟外科學[M]第5版北京：人民衛生出版社，1992：1382-1385

[2] 施維錦膽道外科學[M]上海：上海科學技術出版社，1993：65-66

[3] 劉青光，主編肝膽外科手冊[M]北京：科學出版社，2008：134