胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液

【摘要】 目的 惡性胸腔積液為惡性腫瘤晚期的表現(xiàn)，明顯降低患者的生活質(zhì)量和生存期。本研究旨在評(píng)價(jià)電視胸腔鏡下胸膜固定術(shù)治療惡性胸腔積液的臨床療效。方法 入組2001年1月1日至2008年3月31日于廣西省柳州市人民醫(yī)院心胸外科接受胸腔鏡下胸膜固定術(shù)的惡性胸腔積液患者49例，均行胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)，及以滑石粉加沙培林為硬化劑行胸膜固定術(shù)；如胸膜腔有粘連，則先行胸膜粘連烙斷術(shù)；伴有心包積液時(shí)，同時(shí)行心包開窗術(shù)。結(jié)果 49例患者均明確診斷為惡性胸腔積液；全組均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)死亡；術(shù)后發(fā)熱患者有24例（490%），肺部感染2例（41%），1例并發(fā)急性呼吸衰竭；術(shù)后隨訪3-14月，中位隨訪時(shí)間6個(gè)月，CR47例（959%），PR2例（41%），總有效率100%。結(jié)論 胸腔鏡下應(yīng)用滑石粉及沙培林行胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液一種有效、安全的方法。

【關(guān)鍵詞】 胸腔鏡檢查；胸腔積液，惡性；胸膜固定術(shù)

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306049 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-2849-03

惡性胸腔積液（malignant pleural effusion，MPE）是惡性腫瘤晚期的表現(xiàn)，其中以肺癌，乳腺癌，惡性胸膜間皮瘤多見[1]。由于胸腔內(nèi)積液量逐漸增多，可以嚴(yán)重影響病人的呼吸循環(huán)功能，明顯降低患者的生活質(zhì)量和生存期。傳統(tǒng)的胸腔穿刺抽液，胸腔內(nèi)注藥，胸腔閉式引流長期療效差，復(fù)發(fā)率高，且不良反應(yīng)大[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟及設(shè)備的完善，胸腔鏡在診治惡性胸腔積液的地位越來越高。

我科2001年1月1日至2008年3月31日采用電視胸腔鏡對(duì)49例惡性胸腔積液的患者行胸膜活檢、噴灑滑石粉及沙培林（A型鏈球菌制劑）行胸膜固定，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

11 一般資料 2001年1月1日至2008年3月31日于廣西省柳州市人民醫(yī)院心胸外科接受胸腔鏡下胸膜固定術(shù)的惡性胸腔積液患者49例，男26例（531%），女23例（469%）。年齡18-76歲，平均569歲。發(fā)現(xiàn)胸水時(shí)間20天-6個(gè)月，平均3個(gè)月。單側(cè)胸腔積液48例，其中胸水位于右側(cè)30例，左側(cè)18例；雙側(cè)胸腔積液1例；2例合并心包積液。臨床表現(xiàn)有胸悶17例（347%），胸痛22例（449%），咳嗽31例（633%），氣促21例（429%），聲嘶1例（20%），無臨床癥狀，系體檢發(fā)現(xiàn)2例（41%）。術(shù)前行胸腔穿刺抽液33例（673%），術(shù)前行胸腔閉式引流5例（102%）；術(shù)前行胸水脫落細(xì)胞學(xué)檢查33例（673%），其中10例發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，陽性率303%；本組中無一例術(shù)前行胸膜針刺活檢。39例術(shù)前均未明確病理診斷。

12 方法

121 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、胸片、心電圖、肺功能檢測、血?dú)夥治龅葯z查。術(shù)前行纖維支氣管鏡檢查，以排除支氣管內(nèi)阻塞；行胸部CT檢查，以了解肺內(nèi)和胸膜病變及其范圍。

122 手術(shù)器械及藥物準(zhǔn)備 ①德國KARLSTORZ數(shù)碼電視胸腔鏡。②滅菌滑石粉5-10g。③沙培林（A型鏈球菌制劑）1KEX10支，術(shù)中用20ml生理鹽水稀釋備用。（1KE相當(dāng)于01mg的干鏈球菌+2700u的青霉素）

123 麻醉及手術(shù)方法 雙腔氣管插管，靜脈復(fù)合全身麻醉，術(shù)中健側(cè)肺單肺通氣。健側(cè)臥位，按常規(guī)后外側(cè)切口消毒鋪巾。于腋中線第7肋間作一長約15cm的切口為鏡孔，腋前線第4肋間及腋后線第6肋間各作一長約1cm的切口為操作孔。于鏡孔置胸壁套管，置入胸腔鏡探查，吸盡胸腔積液后，用腔鏡活檢鉗咬取胸腔內(nèi)可疑的病灶送術(shù)中快速冰凍病理檢查，如疑為胸膜間皮瘤時(shí)，活檢組織量要大，以獲得準(zhǔn)確診斷。明確惡性胸腔積液的病理診斷后即用滑石粉5-10g和沙培林10KE（鹽水20ml稀釋）均勻噴灑整個(gè)胸腔，改雙肺通氣，使患側(cè)肺完全復(fù)張后，于腋前線操作孔及鏡孔分別放置上下兩條胸腔引流管，縫閉腋后線操作孔。如胸膜腔有粘連時(shí)，應(yīng)先用電凝鉤行胸膜粘連烙斷術(shù)。伴有心包積液時(shí)，同時(shí)行心包開窗術(shù)。術(shù)后夾閉胸管2至4小時(shí)后開放；胸管拔除時(shí)間根據(jù)引流量決定，當(dāng)24小時(shí)引流量<100ml，并且復(fù)查胸片患側(cè)肺已復(fù)張后方可拔除胸管。

124 隨訪及療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 全組隨訪至2008年6月31日止，隨訪率100%。所有患者術(shù)后1個(gè)月及以后每三個(gè)月復(fù)查胸片以評(píng)估療效。

按世界衛(wèi)生組織（WHO）規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)分為：完全緩解（CR）：積液消失，癥狀緩解并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：積液顯著減少（50%以上），癥狀緩解并維持4周以上；穩(wěn)定（SD）：積液減少（不足50%），無增加趨勢，癥狀部分緩解；無效（PD）：積液無減少或增加。CR+PR為總有效。

2 結(jié) 果

全組49例患者術(shù)中均發(fā)現(xiàn)有血性或淡黃色胸腔積液，其中血性胸腔積液18例（367%），淡黃色胸腔積液31例（633%）；術(shù)中均經(jīng)快速病理檢查明確診斷為惡性胸腔積液，原發(fā)腫瘤為肺癌43例（878%）（其中腺癌39例，鱗癌4例），乳腺癌2例（41%），非霍奇淋巴瘤1例（20%），胸腺癌1例（20%），惡性胸膜間皮瘤1例（20%），原發(fā)腫瘤未明1例（20%）。49例患者均行胸腔鏡下胸膜活檢術(shù)加胸膜固定術(shù)，同時(shí)行肺楔形切除7例，行肺葉切除術(shù)2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜腔有局部粘連11例，均行胸膜粘連烙斷術(shù)，2例伴有心包積液的患者同時(shí)行心包開窗術(shù)。全組均無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及手術(shù)死亡。全組患者術(shù)后留置胸腔引流管2-13d，平均4d，平均總引流量990ml，胸片顯示肺復(fù)張后拔管。術(shù)后發(fā)熱患者有24例（490%），最高體溫380-396℃，平均385℃，持續(xù)1-7d，平均2d。術(shù)后肺部感染2例（41%），其中一例并發(fā)急性呼吸衰竭，經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣，積極抗感染對(duì)癥支持治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后隨訪3-14月，中位隨訪時(shí)間6個(gè)月，CR47例（959%），PR2例（41%），總有效率100%。

3 討 論

惡性胸腔積液是晚期肺癌及其它惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移或原發(fā)性惡性胸膜腫瘤的表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者生存期及生活質(zhì)量，大多因機(jī)體的快速消耗致短期內(nèi)死亡[3]。由于惡性病變引起胸膜的一系列病理生理改變，惡性胸腔積液具有增長迅速容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。中等量以上的胸腔積液壓迫肺組織造成肺不張，壓迫縱隔造成縱隔移位引起血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)功能低下，出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，影響日常生活。因此，消除胸水并有效阻止胸水再生是非常重要的姑息性治療手段。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟及設(shè)備的完善，胸腔鏡在診治惡性胸水的地位越來越高。

惡性胸腔積液為晚期腫瘤的一種表現(xiàn)，治療為姑息性，即以改善患者癥狀、提高患者生活質(zhì)量和延長患者生存期為主要目的。目前臨床上治療惡性胸腔積液主要采用胸腔穿刺抽液并胸腔內(nèi)注藥，胸腔閉式引流，外科手術(shù)及熱療等方法[2，4-5]。胸腔穿刺抽液后注入抗癌藥物或胸膜硬化劑的方法由于胸腔積液難以完全抽盡或包裹，注入的藥物無法均勻擴(kuò)散，以及抽液后患側(cè)肺未能復(fù)張等原因，其控制惡性胸腔積液療效尚不理想，文獻(xiàn)報(bào)道其有效率60%-90%之間[6]，而且反復(fù)胸穿操作增加了患者痛苦。胸腔閉式引流能在短期內(nèi)緩解患者的癥狀，但由于胸腔內(nèi)胸膜粘連形成包裹性積液，容易造成引流不暢，不能長期控制惡性胸腔積液[7]。反復(fù)的胸腔穿刺注藥或胸腔閉式引流不但造成大量滲出液的丟失，增加了患者的消耗，而且會(huì)令臟壁層胸膜因纖維組織增生而明顯增厚，影響肺的復(fù)張從而影響進(jìn)一步胸水治療的效果。

胸膜固定術(shù)，作為減狀手術(shù)，已成為目前治療惡性胸腔積液一種常用方法。其原理為向胸腔內(nèi)均勻注入抗癌藥物或硬化劑，或采用物理的方法如胸膜摩擦等使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而臟壁層胸膜粘連，胸膜腔閉鎖；抗癌藥物尚可在腔內(nèi)直接殺滅腫瘤細(xì)胞而達(dá)到治療惡性胸腔積液的目的。此法適用于全身狀態(tài)良好，預(yù)計(jì)壽命超過1-2個(gè)月，并且能夠獲得滿意的肺膨脹患者[6]。在胸膜固定術(shù)中硬化劑的選擇是影響治療效果的一個(gè)重要因素，Vargas FS等[8]采用滑石粉對(duì)新西蘭兔行實(shí)驗(yàn)性胸膜固定術(shù)，證實(shí)滑石粉可誘發(fā)胸膜纖維化和肉芽腫形成，進(jìn)而令胸膜腔永久性閉鎖。Tan等[6]對(duì)46個(gè)臨床試驗(yàn)，共計(jì)2053例惡性胸腔積液患者進(jìn)行薈萃分析，結(jié)論認(rèn)為滑石粉是最有效、最經(jīng)濟(jì)的胸膜硬化劑。生物反應(yīng)調(diào)節(jié)劑是目前研究的熱點(diǎn)，近年來發(fā)展較快，主要優(yōu)點(diǎn)有除促使胸膜產(chǎn)生化學(xué)性炎癥粘連外，尚能誘導(dǎo)產(chǎn)生免疫效應(yīng)細(xì)胞而發(fā)揮抗腫瘤作用，且對(duì)機(jī)體刺激作用輕，無骨髓抑制和消化道反應(yīng)等，A型鏈球菌制劑（沙培林）為其代表藥物之一[9]。本研究選擇聯(lián)合應(yīng)用滑石粉和沙培林作為胸膜硬化劑，以期獲得更好的治療效果。

胸腔鏡下可完全分離胸膜腔粘連，甚至可剝脫纖維化的臟層胸膜，避免了因胸腔積液難以完全抽盡或包裹，注入的抗癌藥物或胸膜硬化劑無法均勻擴(kuò)散等情況，因而令胸膜閉鎖的效果進(jìn)一步提高。本研究使用了由一個(gè)甘油注射器及一條胸腔引流管所組成的簡易噴灑裝置，可將滑石粉及沙培林均勻地噴灑于整個(gè)胸腔。全組無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥及死亡，術(shù)后隨訪3-14月，中位隨訪時(shí)間6個(gè)月，無一例胸腔積液復(fù)發(fā)，提示胸腔鏡下應(yīng)用滑石粉加沙培林行胸膜固定術(shù)是治療惡性胸腔積液安全而有效的方法。

注意事項(xiàng)：①胸膜固定術(shù)的基本原理為通過各種手段使胸膜產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，進(jìn)而令臟壁層胸膜粘連，達(dá)到胸膜腔閉鎖的目的；前提條件為肺復(fù)張良好，臟壁層胸膜能充分接觸，各種原因引起的肺復(fù)張不良均可明顯影響胸膜閉鎖的效果。因此，術(shù)中徹底松解肺粘連帶，包括剝脫纖維化的臟層胸膜，術(shù)后促使患者咳嗽排痰尤其重要；對(duì)于不可逆的肺復(fù)張不良（如肺實(shí)變固縮、因反復(fù)胸腔穿刺或閉式引流導(dǎo)致胸膜明顯增厚而限制肺膨脹等），應(yīng)列為胸膜固定術(shù)禁忌癥。本研究49例患者中有11例術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜局部粘連，使局部肺段不張或含氣不全，該部分患者行胸膜粘連烙斷術(shù)后再行胸膜固定術(shù)仍能獲得良好效果。②49例患者中有24例術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，為胸膜固定劑刺激胸膜引起的無菌性炎癥反應(yīng)所致，通過對(duì)癥治療（如冰敷、非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥物等）均可良好控制。③本組研究中有一例的患者術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭，究其原因，該患者為右全肺術(shù)后病人，術(shù)前肺功能處于邊緣狀態(tài)，胸膜固定術(shù)術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的肺功能損失加上肺部感染，令其剩余肺功能不能代償，需機(jī)械輔助通氣支持治療。提示對(duì)于全肺術(shù)后的患者行胸膜固定術(shù)應(yīng)十分謹(jǐn)慎，術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估其肺功能的狀況，衡量手術(shù)及術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。

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