腹腔鏡術后炎性腸梗阻的診斷與治療附56例報告

【摘要】 目的 探討腹腔鏡治療術后早期發生炎性腸梗阻的臨床特點、診斷原則、治療方法以及相關預后。方法 回顧性分析2010年1月——2012年4月本院收治的56例腹腔鏡術后早期炎性腸梗阻患者的臨床資料，其中男38例，女18例，平均年齡495±71歲。確診后根據臨床指證接受保守和手術治療，并對其預后進行分析。結果 所有患者經治療后均痊愈出院，平均治愈時間97±41d（2-27d），其中51例患者經保守治療后痊愈，5例癥狀較重的患者和2例保守治療無效者接受手術治療。所有患者均接受隨訪，平均62±15個月，僅7例復發，經對癥治療后緩解。結論 腹腔鏡術后炎性腸梗阻多發生于術后1周內，診斷時應慎重，應采用多種診斷手段，需滿足本病的特點和排除其他梗阻；盡早采取治療，應根據患者的具體情況選擇治療方式，其中保守治療仍是主要手段，重癥或保守治療無效患者可采用手術治療，預后較好。

【關鍵詞】 腹腔鏡；術后；炎性腸梗阻；診斷；治療

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306047 文章編號：1004-7484（2013）-06-2847-02

術后腸梗阻是腹部或非腹部手術常見的術后胃腸動力障礙性并發癥，發生率在20%-60%，其中消化道及腹腔炎性因素是其主要的發病機制[1-2]。1999年黎介壽院士首次將因術后炎癥引發的腸套疊、腸麻痹和腸扭轉等因素統一為“術后早期炎性腸梗阻（early postoperative inflammatory bowel obstruction，EPIBO）”，目前，國內已開展了大量相關研究。炎性腸梗阻多發生于術后早期（2周左右），且與開腹手術創傷較大，術中處理不當有關[3-4]。以往觀點認為EPIBO是傳統的腹部外科手術的并發癥，而腹腔鏡手術具有微創、手術時間短等特點，不易引發術后早期炎性腸梗阻，國外研究報道表明腹腔鏡與傳統開腹術后早期腸梗阻的發生率相近，且同樣易引發腸瘺等嚴重并發癥[5-6]。目前，國內外關于術后炎性腸梗阻的研究較多，但鮮見關于腹腔鏡術后發生EPIBO的報道，或報道病例較少，本研究通對腹腔鏡術后早期炎性腸梗阻病例進行收集和分析，旨在為EPIBO的臨床合理診斷和治療提供依據。

1 資料與方法

11 一般資料 回顧性本院2010年1月——2012年4月實施腹腔鏡治療術后發生早期炎性腸梗阻的病例56例，其中男38例，女18例，平均年齡495±71歲（32-64歲）。梗阻發生時間：5-13d，其中接受闌尾炎切除術22例，直腸癌根治術17例，膽囊切除術11例，胃穿孔治療6例。所有患者均經CT及直腸鏡檢查符合術后早期炎性腸梗阻的診斷標準：①患者術后3-14d腸蠕動恢復、肛門排氣和排便，進食流質或半流質后出現腹脹、嘔吐等腸梗阻表現；②無腸絞窄表現，無明顯腹腔感染或膿腫形成；③無低鉀、腹膜后創傷等導致麻痹性腸梗阻的因素存在[7]。且滿足：①梗阻前接受過腹腔鏡術治療；②B超和CT提示腸管擴張明顯，潴液或氣體較多，且無明顯局部狹窄；③腹部叩診呈濁音或實音，腸鳴音減弱；④胃腸減壓術可見大量黃綠色腸液；⑤排除麻痹性、神經相關性等其他原因引發的腸梗阻[8]。

12 臨床表現與合并癥 所有患者均伴有不同成都的腹脹和腹痛，觸診無壓痛、反跳痛等急腹癥癥狀，其中11例患者CT提示腸內少許積液，30例患者積液較多，積氣為輔，8例患者腸壁增厚，且伴腸袢間隙消失。17例患者合并糖尿病，13例患者合并電解質紊亂。

13 治療方法 患者均接受常規胃腸減壓，在此基礎上接受保守治療，措施包括：給予腸外營養治療：建立常規靜脈通道輸入脂肪乳劑，根據患者身體狀況計算每日所需總熱量，約為35kcal/kg·d；靜脈途徑補充白蛋白和電解質已達到糾正水、蛋白質和電解質紊亂；給予地塞米松20mg/d，對于消化液丟失較多者，微注泵給予生長抑素06-12mg/d；在胃腸道恢復的早期可適量給予胃腸促動力藥[7]。患者腹痛腹脹緩解后，以中藥湯劑或溫鹽水進行灌腸治療，方法：將患者臀部墊高后，將胃管插入肛門內，緩慢注入中藥湯劑或溫鹽水，每日1-2次，患者通便后，可改為中藥湯劑口服[9]。

14 手術指證 當患者出現腸絞窄征兆，或伴有固定的擴張腸袢，或合并膿腫，以及保守治療無效者和再發者均需行腸解壓、腸吻合及腸切除術治療[10]。

15 治愈判定標準 治療后腹脹消失或顯著減輕，行胃腸減壓術時日抽出液小于400mL，且抽出液內不含膽汁成分，液體顏色較清；排便次數較多，日均5-6次，且腸鳴音基本恢復，腹部X線平片顯示未見明顯的液平面，恢復進食后未出現梗阻狀況[7]。

2 結 果

21 臨床診斷和輔助檢查結果 患者相關癥狀、體征和輔助檢查結果見表1。

22 療效及預后 所有患者經治療后均痊愈出院，平均治愈時間97±41d（2-27d）。其中51例患者經保守治療后痊愈，5例患者癥狀較重接受腸粘連松解+腸部分切除治療，2例患者在接受保守治療，癥狀緩解后，梗阻再次發作接受單純腸粘連松解+腸減壓治療。所有患者出院后均接受隨訪，平均62±15個月，僅7例患者出現反復性腹部不適，經對癥治療后緩解。

3 討 論

31 腹腔鏡術后炎性腸梗阻的發生機制 術后腸梗阻是臨床常見的外科術后并發癥之一，主要與神經機制、炎癥機制和手術麻醉及相關藥物作用有關。研究認為術后腸梗阻的發生大致可分為兩期，其中第一期多是由手術及疼痛等刺激因素對交感、副交感神經以及腸神經造成的刺激，引發反饋調節導致，多見于術后3h以內[1]。而術后3h以上發生的腸梗阻多歸因于炎性機制，也是造成腸梗阻的最重要，影響時間最長的因素，國外研究認為炎性腸梗阻持續的時間主要取決于炎癥浸潤的程度[11]。腸肌層漿膜側的巨細胞大量激活可直接引發白細胞聚集，進一步導致TNF-α、IL-6等細胞因子的大量釋放，共同作用于腸壁，導致通透性增加，引發條件致病菌的定植和大量繁殖。此外，炎癥細胞分泌的前列腺素還可以影響平滑肌的收縮，進一步加劇腸梗阻的發生。

1999年黎介壽院士首次將因術后炎癥引發的腸套疊、腸麻痹和腸扭轉等因素統一為“術后早期炎性腸梗阻，10年來針對炎性腸梗阻的研究逐漸增多，但多集中于傳統外科手術后炎性腸梗阻。以往研究多認為術后炎性腸梗阻的發生多是由于手術創傷或腹腔內炎癥導致的腸壁內水腫和滲出導致的粘連性腸梗阻[7]。而與傳統開腹手術相比，腹腔鏡技術由于具有微創，手術時間短，對腹膜、臟器及腸壁本身損傷較小，術后炎性腸梗阻的發生率較低。但國外研究報道表明腹腔鏡與傳統開腹術后早期腸梗阻的發生率相近，且同樣易引發腸瘺等嚴重并發癥[8-9]。臨床上部分醫生認為腹腔鏡術后患者恢復較快，因此，忽視了術前、術后的水電解平衡的調節，患者術后極易因電解質紊亂，導致腸管嵌頓和腹脹，此外，腹腔鏡術中任何大于10cm的腸管或腹壁戳孔，若術中缺乏有效處理，均會引發腸液外露或腸管嵌頓，進一步導致炎性腸梗阻。

32 EPIBO的診斷要點 腹腔鏡術后腸梗阻的種類較多，包括麻痹性腸梗阻、神經相性腸梗阻、藥物性腸梗阻、炎性腸梗阻、腸管切除導致的腸梗阻以及其他原因引起的腸梗阻，不同的類型的梗阻，其臨床診治各不相同，因此，如何準確把握術后炎性腸梗阻的診斷特點，是確保治療效果和預后的重要基礎。閆兆鵬等[12]認為EPIBO多發于術后早期，且患者發病前多表現為胃腸功能已基本恢復，部分患者可進食，發病時以腹脹為主，腹痛次之。盧星榕等對26例腹腔鏡結直腸癌切除術后EPIBO患者研究表明，雖然腹腔鏡術后炎性腸梗阻患者也有腸梗阻的常規體征，但較少伴有絞窄，且叩診多為鼓音，腸鳴音減弱甚至消失[7]。本組研究也發現56例患者中982%有腹脹表現，而僅有696%的患者伴發腹痛，75%和196%的患者出現腸鳴音減弱甚至消失，89%的患者出現排氣停止。此外，輔助檢查表明30例患者積液較多，積氣為輔，8例患者腸壁增厚，且伴腸袢間隙消失，857%和893%的患者呈現X線平片和CT陽性，這與國內研究結論一致[3，7]。筆者認為雖然EPIBO的發生率不高，但由于其診斷具有特殊性，應謹慎，需全面結合臨床表現和輔助檢查，對不典型病例可行全腹部的CT檢查，在排除麻痹性、神經相關性等其他原因引發的腸梗阻后確診。

33 EPIBO的治療方法及預后 目前，臨床上針對術后炎性腸梗阻多采用保守治療，包括解壓、腸外營養和抗感染治療。選擇治療方式的關鍵仍在于是否對梗阻的類型做出準確的判斷，閆兆鵬等[12]通過對7例腹腔鏡結腸癌根治術后EPIBO患者給予保守治療后認為，部分醫生可能將EPIBO誤診為粘連性腸梗阻，而錯誤的選擇手術治療，效果往往較差，而采用保守治療的患者可于1-2周內基本治愈。賀學勤等[13]認為EPIBO患者治療時應根據其臨床指證，合理選擇治療方式，保守治療總體效果較好，治療的關鍵點在于腸袢相互間的粘著是否得到充分的松解。魏振奇研究表明在保守治療基礎上，充分發揮中醫藥的優勢可有效提高患者的恢復速度，降低復發的幾率[14]。本組56例患者中53例患者接受保守治療，其中51例治愈，2例癥狀緩解后加重接受手術治療，另5例患者因癥狀較重接受腸粘連松解+腸部分切除治療，所有患者均痊愈出院，隨訪結果表明其預后良好，僅7例患者出現反復癥狀，經定期治療后緩解。筆者認為腹腔鏡術后EPIBO在治療方式的選擇上不應以固定模式，應根據患者的具體情況，對癥狀較輕不符合手術指證的患者可積極采取保守治療，否則應及時采取手術治療，但關鍵在于術前診斷的準確性，及對手術指證的嚴格把握。

總之，腹腔鏡術后炎性腸梗阻多發生于術后1周內，診斷時應慎重，應采用多種診斷手段，需滿足本病的特點和排除其他梗阻；盡早采取治療，應根據患者的具體情況選擇治療方式，其中保守治療仍是主要手段，重癥或保守治療無效患者可采用手術治療，預后較好。

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