妊娠合并心力衰竭42例臨床分析

【摘要】 目的 探討妊娠合并心力衰竭的病因和防治措施，進一步提高心衰的診治水平，降低母嬰的病死率。方法 對2005年1月至2012年3月間珠海市婦幼保健院收治的42例妊娠合并心衰患者，予以回顧性分析。結果 42例心衰，36例經治療病因及強心、利尿、擴血管、終止妊娠等綜合治療后，心衰被控制，治愈出院；5例轉院治療，隨訪均治愈出院；1例死亡，考慮為原發性肺動脈高壓、圍生期心肌病。結論 產前檢查，加強圍生期保健，減少孕期合并癥的發生，做到早發現，早治療，特別是剖宮產和早期及時終止妊娠在糾正心衰中起到關鍵作用。

【關鍵詞】 妊娠；心力衰竭；診斷及治療；早期干預

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306233 文章編號：1004-7484（2013）-06-3001-02

妊娠合并心力衰竭是孕產婦死亡的主要原因之一，在妊娠期高血壓疾病致死原因中占第2位[1]，因此，妊娠合并急性左心衰竭的正確診斷及治療是降低孕產婦病死率的關鍵。現對我院產科2005年1月——2012年3月確診妊娠合并急性左心衰竭42例的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 臨床資料

11 一般資料 本組資料42例，年齡22-41歲，均值在283±543歲，初產婦26例，經產婦16例，定期產前檢查24例，無定期檢查和偶爾檢查18例。入院孕周24-39周，入院時已發生心力衰竭22例。

12 合并癥及心衰發作的誘因 42例中妊娠高血壓疾病并心衰27例（6429%），其中雙胎妊娠3例；合并圍產期心肌病心衰3例（714%）；合并肺部感染心衰5例（1190%）；合并貧血性心臟病4例（952%），合并甲亢及雙胎1例；合并哮喘急性發作1例；合并慢性病毒性肝炎、肝內膽汁淤積癥1例。急性左心衰竭發生的時間：產前23例，產時2例，其中妊娠24-3l周8例，32-36周12例，36-39周5例；產后17例，妊娠32-36周12例，36-39周5例，包括妊娠高血壓疾病13例，圍生期心肌病2例，肺部感染2例。

13 臨床表現及診斷 ①突發活動后胸悶、氣促，端坐呼吸，或夜間陣發性呼吸困難，陣發性咳嗽、咳粉紅色泡沫痰，口唇發紺35例；②心率>ll0次/分，心尖部聞及Ⅱ-Ⅲ級收縮期雜音及舒張期奔馬律，兩肺滿布干、濕性羅音38例；③x線胸片示肺水腫征象36例；④心電圖示：竇性心動過速，ST段壓低，T波低平或倒置31例；⑤心臟彩超檢查示左心室增大、左心室舒張功能減低、不同程度心包積液11例。列入本組的患者均符合紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級標準[2]，其中心功能Ⅱ級9例，心功能Ⅲ級17例，心功能Ⅳ級16例。

14 治療方法 ①一般治療：取半臥位持續高流量面罩給氧，予酒精濕化吸氧，必要時吸痰，保持氣道通暢；予以心電監護，記每小時尿量，限制鹽的攝入、適量控制入水量。②藥物治療：減輕心臟前負荷，減少回心血量，減輕肺水腫，予呋塞米40mg靜脈注射，2h后可重復使用；降低心臟后負荷，首選硝酸甘油或硝普鈉（分娩后），妊娠期高血壓疾病患者可應用酚妥拉明；強心劑的使用，如西地蘭04mg靜脈注射，4h后可重復使用02-04mg；急性肺水腫患者煩躁不安、血氧飽和度難以改善時可用嗎啡3-5mg靜脈注射，同時使用地塞米松10-20mg靜脈注射。根據患者病情選用以上一種或兩種以上聯合治療。③病因治療：子癇前期、子癇、心肌病、甲亢、貧血等要進行相應治療。④支持療法：糾正水、電解質紊亂和酸堿平衡失調，營養心肌，改善心肌代謝及預防感染，注意控制靜脈液體輸入量及輸入速度。⑤適時終止妊娠：原則是待心衰控制后再進行產科處理，放寬剖宮產指征，若為嚴重的心衰，經內科各種治療措施均不能奏效，可邊藥物控制心衰邊進行剖宮產，取出胎兒，減輕心臟負擔，挽救孕產婦生命[3]。

15 治療結果 經上述治療后36例癥狀緩解或減輕；5例癥狀無緩解，轉院治療，隨訪患者癥狀緩解；l例死亡，考慮為原發性肺動脈高壓、圍生期心肌病。42例中，34例行剖宮產術，8例為自然分娩。

2 結 果

本組資料中，妊娠合并妊娠期高血壓疾病、肺部感染、貧血性心臟病患者發生心力衰竭36例（8571%），合并甲亢、慢性肝炎、哮喘并發心衰3例（714%），經積極抗心衰、治療原發病、適時終止妊娠等處理后心衰緩解，保證了母嬰安全。合并圍生期心肌病3例，其中1例死亡，有文獻報道，圍產期心肌病的患者孕前無器質性心臟病史，在妊娠末3個月和產后5個月內突然發生的、不明原因的擴張性心肌病。一旦發生其孕產婦死亡率高達16%-60%[3]本病病因不明，可能與呼吸道感染、產褥感染、營養不良、免疫等因素有關[4]。所以，產前檢查及健康宣教可有效提高疾病的發現幾率，避免嚴重心衰的發生。

3 討 論

31 心衰病因

311 妊娠期婦女為適應胎兒生長發育的需要，循環血容量明顯增加，有文獻報道，妊娠分娩產褥期血力動力學變化有四個高峰期：第一高峰期為心排出容量，在妊娠21-24周，血容量比未孕上升35%；第二高峰期為血容量二期，在妊娠32-34周，血容量比未孕上升30-45%；第三高峰期為分娩期，尤其為第二產程；第四高峰期為分娩二周內，尤其是產后72小時。本組病例中心衰發生于妊娠32-36周的有23例，發生于產后的有17例，與文獻報告相一致。

312 子宮增大，膈肌上抬，心臟位置左移，多種因素共同作用影響呼吸，誘發心衰。

313 腎素-血管緊張素-醛固酮系統和交感神經功能亢進致使神經內分泌因子被激活，機體水鈉儲留，從而加重心衰。

314 先心病、風心病、產前子癇、胎盤早剝、貧血、低蛋白血癥、炎癥、甲亢、肝腎功能損害等。

本文對42例心衰患者進行分析結果：心衰是由以上單一或綜合因素所致的心肌損害，引起心臟功能或/和結構變化導致失代償后出現心衰。

32 干預措施

321 具有心衰因素的婦女，如先天性心臟病、慢性高血壓、長期慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥、哮喘等患者，懷孕前要先咨詢產科醫師能否妊娠，已懷孕者如不能繼續妊娠應于早孕時終止妊娠。

322 妊娠期合并內科疾病如感染、哮喘急性發作等，應盡早就診，臨床醫生要提高敏感性，仔細觀察和詢問，在心衰亞臨床或無癥狀階段做到早期診斷和判別。現結合理論和本院內科臨床經驗羅列關于心衰的診斷和先兆征狀：①注意患者特征性的主訴，包括突發呼吸困難及勞累性呼吸困難癥狀、浮腫和心臟病病史，交感神經興奮的表現如面色蒼白、大汗淋漓、煩躁不安等；體格檢查以心血管系統和肺為主；實驗室檢查有12導聯心電圖、超聲心動圖檢查、血液檢查、尿常規檢查和X線胸片。②鑒別診斷，注意病史及體征與哮喘急性發作、心包積液、心包炎等鑒別。③臨床表現可能就是心衰早期癥狀，應予以重視，休息時出現呼吸困難或無其他原因的嗆咳、陣咳；對于有高血壓、心肌炎或心肌病患者出現心悸和氣短；夜間睡眠氣短憋醒或突喜高枕睡眠感舒適度增加者；短期出現體重增加>05公斤或尿量減少；休息時心率>100-110次/分，或在原有基礎上增加≥20次/分，呼吸>24-28次/分；體征出現肝臟腫大和壓痛；聽診肺底呼吸音減低，有第一心音減弱，第三心音奔馬律；X線胸片顯示肺中、上野紋理增粗等。早期發現有利于將疾病控制在萌芽狀態，保證母嬰安全。

323 妊娠期特別是妊娠28周后要定期檢查，如心電圖、血壓、尿常規、超聲心動圖、心肌酶譜等，做到早發現、早診斷、早治療，減少妊娠期心衰發生率。

324 妊娠高血壓疾病并發左心衰竭為妊娠期所特有，隨著孕周的增加，病情會逐步加重，藥物治療只能使病情暫時好轉。無論孕周大小。為保證孕產婦安全及時終止妊娠是治療妊娠高血壓疾病并發左心衰的關鍵[5]。剖宮產對心功能影響較小，一般以剖宮產終止妊娠為佳[6]。

325 產后發生心衰不可忽視，本組病例中產后心衰17例，綜合分析其原因包括妊娠高血壓疾病、感染、貧血、不恰當輸液、圍生期心肌病等，因此產后24小時內對心率、血壓、體溫、呼吸等基本生命體征的嚴密觀察，控制輸液速度、控制入液量等也是避免心衰發生的重要方法。

總之，產前檢查，加強圍生期保健，充分利用產科與內科結合、相互會診交流，減少孕期合并癥的發生，做到早發現，早治療，特別是剖宮產和早期及時終止妊娠在糾正心衰中起到關鍵作用。

參考文獻

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[2] 賈澤毅中華婦產科學[M]北京：人民衛生出版社，2003：496-500

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[5] 馮澤蛟14例妊娠高血壓疾病合并急性左心衰竭的診斷及治療[J]臨床醫學，2008，28（6）：71

[6] 黃荷風高危妊娠[M]北京：人民軍醫出版社，2003：179-180