淺談子宮肌瘤的手術治療

【摘要】 子宮肌瘤是育齡婦女高發的良性腫瘤，發生率為20%-50%。目前對子宮肌瘤的手術治療主要有：一是開腹手術；二是腔鏡下子宮肌瘤剔除術。開腹手術技術成熟，適用面廣，但創傷大。腔鏡下子宮肌瘤剔除術技術要求難，有一定的局限性，但創傷小，美觀。

【關鍵詞】 子宮肌瘤；手術治療

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306121 文章編號：1004-7484（2013）-06-2914-02

子宮肌瘤是生長在子宮上的良性腫瘤，生育年齡女性發生率為20%-50%。近年對子宮肌瘤的手術治療主要有兩種形式：一是開腹手術，二是腔鏡下子宮肌瘤剔除術。

1 手術指征

肌瘤大小在2CM以上并有以下臨床表現：一是導致大量出血，或長時期的經血過多、生理期過長以致貧血；二是子宮肌瘤發育速度太快；三是更年期以后，肌瘤不僅不萎縮，反而增大；四是因子宮肌瘤而不孕的。

2 手術方式的選擇

選擇何種手術方式要視肌瘤的位置、大小、病人的年齡、生育狀況、癥狀嚴重程度、對腹部美觀要求及經濟承受能力而定。

3 術前要求

必須行宮頸涂片、診斷性刮宮，以排除子宮頸和宮體惡性腫瘤。

4 各種方式手術結局評價

41 開腹手術 優點：①容易操作，醫生做起來比較熟練，成功率高；②適用面廣，幾乎適合于全部的子宮肌瘤手術；③費用合理。缺點是：必須剖腹，出血較多，創傷較大，肚子上會留下較長的手術疤痕，術后感染及盆腔粘連發生率高，術后患者恢復的慢。

42 腔鏡下子宮肌瘤剔除術 優點：①出血少創傷小；②住院時間短（3-5天）；③對腹腔干擾少，術后恢復快術；④美觀，腹部無疤瘢；⑤盆腔粘連很少發生，并發癥少；⑥保留子宮，維持正常月經和生育功能。此外宮腔鏡子宮肌瘤剔除術，子宮無切口，極大地減少了日后剖宮產概率。缺點：對醫生的技術水平要求高。手術適應癥相對于開腹手術面窄，而且費用高。

5 開腹手術

51 開腹手術的適應癥 適合于全部的需要切除的子宮肌瘤手術。對多發性子宮肌瘤、肌瘤較大、有盆腔手術史且伴有嚴重盆腔粘連暨合并附件腫瘤者，必須行開腹手術，特別是需要子宮全部切除的。

52 手術步驟 ①在肚臍與恥骨聯合上沿之間，切一7-10厘米的橫切口。②依次切開皮下脂肪、腹直肌、腹膜。③腹膜腔打開后，以拉鉤左右撐開切口，探查患者腹腔內的小腸、結腸和盲腸，找到闌尾，肉眼觀察有無炎癥，然后用紗墊把腸管輕輕推向上腹部，牽出子宮、附件進行檢查，了解子宮肌瘤所在部位、大小、數目。④阻斷子宮血供：先在子宮峽部的左右側闊韌帶無血管區各作一小口，用膠管止血帶，束扎子宮動、靜脈，暫時阻斷其供血。術中每10-15min放松止血帶1min。⑤根據子宮肌瘤所處的位置，采取不同的切除方式：①壁間肌瘤：先在肌瘤表面血管較少的部位切口，然后到沿包膜表面鈍性分離，到基底部血管較多時，可鉗夾后切出肌瘤，再依次縫扎殘端和肌層。②多發肌瘤：盡可能從一個切口切除多個肌瘤，但切口要盡量遠離宮角部，以免術后瘢痕影響輸卵管通暢。③漿膜下肌瘤：有蒂的要先貼近子宮壁夾住瘤蒂后再切除肌瘤。若瘤蒂較寬則在基底部做一梭形切口切除肌瘤及瘤蒂部的淺肌層。④粘膜下肌瘤：突入宮腔者需進入宮腔內切除肌瘤，縫合時要避開粘膜層，防止形成人為子宮內膜異位。⑤子宮頸肌瘤：宮頸前壁肌瘤要先打開膀胱反折腹膜，銳性分離膀胱至肌瘤下緣及側緣，切開宮頸前壁組織至腫瘤表面，沿腫瘤包膜鈍性分離至基底部，鉗夾、切除肌瘤，殘端縫扎。宮頸肌層用可吸收線行“8”字或連續褥式縫合1-2層，并縫合膀胱腹膜反折。若為宮頸后壁肌瘤，應先打開宮頸-直腸間隙反折腹膜，推開直腸，再剔除肌瘤。對宮頸巨大肌瘤，可先打開闊韌帶后葉，找到輸尿管，必要時切開輸尿管隧道，游離輸尿管，再作肌瘤剔除。⑥關腹：分層縫合腹壁各層。

6 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術

61 適應癥 ①需生育或保留子宮婦女。②單發壁間肌瘤或≤3個的多發壁間肌瘤；③韌帶肌瘤瘤體直徑<6cm。

62 手術步驟 ①建立CO2氣腹。通過臍下孔往腹部充入CO2氣體。②切口選擇：先在臍緣下lcm處做1cm小切口插入腹腔鏡探查。然后在下腹部再做2個1cm的小切口插入手術器械和導入光源。③于肌瘤假包膜內注入稀釋的垂體后葉素或縮宮素。④切開肌瘤表面被覆組織，剝離出肌瘤，電凝肌瘤表面子宮漿膜血管。⑤用單極電針或超聲刀切開漿肌層，直至切入肌瘤組織內部。⑥用有齒抓鉗鉗夾肌瘤，邊旋轉邊牽拉，直至肌瘤與假包膜分開，蒂部雙極電凝后單極切斷。⑦將剔除的肌瘤放在直腸子宮陷窩。⑧用雙極或單極電凝子宮創面上活躍性出血。⑨用可吸收線縫合關閉肌瘤殘腔。⑩縫合關閉子宮創面。○11取出肌瘤，使用電動粉碎機將肌瘤粉碎取出或經陰道后穹隆取出。○12清洗盆腔，排出CO2氣體。○13縫合腹壁小切口，手術結束。

7 腹腔鏡輔助下小切口肌瘤剔除術

是對腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的一種改良，適應于肌瘤過大（≥12cm），數目偏多時（≥8）選擇這種手術方式。在恥骨上方做一個3cm-4cm長的小切口（能夠插入兩個手指即可），然后在腹腔鏡的注視下，配合手指精細的觸覺功能，并且采用這種術式能夠很容易地對剔除肌瘤后的殘腔進行精致的縫合，既安全又可靠，術后恢復也快。

8 宮腔鏡子宮肌瘤剔除術

81 適應癥 黏膜下子宮肌瘤及將肌瘤和子宮一同摘除的子宮全摘除術。并具備以下條件：①盆腔無粘連、無炎癥和附件無腫塊；②腹部美觀而不留疤痕或腹部肥胖者；③子宮或肌瘤體積不超過3個月妊娠大小者；④有子宮脫垂者；⑤無前次盆腔手術史者；⑥伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肥胖等內科合并癥不能接受開腹手術的子宮肌瘤患者。

82 手術步驟 （1）手術前需要在子宮內注入膨宮液使子宮膨脹。（2）麻醉生效后，病人取膀胱截石位，常規消毒，鋪巾，探宮腔，擴宮口。（3）根據肌瘤的性質采用不同的方式：①有蒂黏膜下肌瘤：在B超或腹腔鏡監護下，小肌瘤先用環形電極切斷瘤蒂然后將瘤體夾出。當肌瘤直徑超過3cm時，要先切除肌瘤組織，然后再切斷瘤蒂挾。②無蒂黏膜下肌瘤：肌瘤埋藏在肌層部分<50%者時采用以下方法：在B超或腹腔鏡監護下，先識別肌瘤和包膜的界面，白色結節狀為肌瘤組織，色灰且平滑的為包膜組織，然后將肌瘤在包膜內完全切除，或切除至與鄰近的子宮肌壁，其殘留組織可壞死消融或隨宮縮而排入宮腔。若肌瘤埋藏在肌層部分>50%，需邊切邊往子宮注射縮宮素，使子宮收縮，將肌瘤擠入宮腔，再行切除。③內突壁間肌瘤：肌瘤表面覆有薄層的肌壁組織，先用針狀電極劃開被覆肌瘤表面的肌肉，若見肌瘤向宮腔內突出，則采用無蒂黏膜下肌瘤的切除方法將其切除，若肌瘤保持原位不動，則停止手術，待2-3個月后再行二次切除。④宮頸黏膜下肌瘤：以環形電極切斷瘤蒂，完整取出或切開包膜將肌瘤完整擰出。埋入宮頸組織間的要捫清其輪廓，用環形電極從包埋組織最薄處進刀，切抵肌瘤后適當延長切口，自包膜內將肌瘤完整剝出。如瘤窩較大或宮頸外形不整齊，可用吸收腸線縫合。