自體動靜脈內(nèi)瘺失功的臨床研究

【摘要】 自體動靜脈內(nèi)瘺是目前終末期腎臟病患者臨床中最為常用的血管通路，但由于各方面的原因在長期使用過程中，會出現(xiàn)狹窄、硬化或阻塞等并發(fā)癥，內(nèi)瘺逐漸失功，而針對內(nèi)瘺失功的報道也越來越多，為臨床醫(yī)療工作提供了有效的理論支持。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；內(nèi)瘺

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306082 文章編號：1004-7484（2013）-06-2880-02

血液透析（Hemodialysis）是目前臨床中終末期腎臟病患者經(jīng)常采用的支持治療方法，臨床是指血液中的一些廢物通過半滲透膜除去。血液透析是一種比較安全、容易實施、應(yīng)用廣泛的血液凈化的方法之一，其特點是暢率高、使用壽命長及較少的并發(fā)癥，血液透析已成為眾多血管通路治療中的第一選擇，內(nèi)瘺失功不僅終末期腎臟病患者的透析質(zhì)量難以保證，還會增加終末期腎臟病患者臨床中的痛苦和經(jīng)濟負擔。自體動靜脈內(nèi)瘺失功手術(shù)是通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動脈及淺表靜脈，使的動脈血液流至淺表靜脈，最終達到血液透析所需要的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。因此對自體動靜脈內(nèi)瘺失功的研究已逐漸受到臨床的重視。

1 血管因素

11 自體動靜脈內(nèi)瘺狹窄原因 導(dǎo)致自體動靜脈內(nèi)瘺失功的最常見原因就是血管非血栓性的狹窄或堵塞，以吻合口血流量不足為其重要體現(xiàn)，內(nèi)瘺吻合口最終會導(dǎo)致血栓的形成、進而內(nèi)瘺閉塞。以內(nèi)瘺吻合口附近及吻合口靜脈端反復(fù)穿刺部位狹窄發(fā)生率最高。內(nèi)瘺成形手術(shù)后，內(nèi)瘺的靜脈端便處于高血流量和高壓力的內(nèi)環(huán)境下，管腔擴張和管壁增厚（靜脈動脈化）是其形態(tài)上最明顯的變化。從人體組織學(xué)角度看，靜脈管壁中膜層中的細胞成分（比如平滑肌及成肌纖維細胞）可以遷移至內(nèi)膜，再加上靜脈血管內(nèi)皮擴張因子（NO及PG）的缺乏，導(dǎo)致管腔逐漸變窄，血流量逐漸降低，最終內(nèi)瘺失功。

鑒于以上原因靜脈一旦暴露于動脈循環(huán)的內(nèi)環(huán)境中，一方面靜脈管壁逐漸重構(gòu)動脈化，促使自體內(nèi)瘺日趨成熟，另一方面內(nèi)膜不正常、過度增生，最終導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄、以引起內(nèi)瘺失功[1]。

12 內(nèi)膜增生原因 自體內(nèi)瘺成形手術(shù)時引起內(nèi)皮和平滑肌的損傷，進一步引起人體組織細胞、細胞因子和介質(zhì)之間復(fù)雜的相互作用，最終導(dǎo)致致內(nèi)膜增生，Kokubo等通過對小鼠建立模型的研究分析指出，尿毒癥小鼠在動靜脈血管吻合口處內(nèi)膜增生明顯高于健康小鼠，是健康小鼠的2-3倍。米緒華等發(fā)現(xiàn)在炎癥因子的表達水平（CRP、TNF及IL-6）的比較中，內(nèi)瘺失功的終末期腎臟病患者明顯高于未患有腎臟病患者組。

13 血管自身病變原因 張燕娟等指出橈動脈管壁鈣化是自體內(nèi)瘺失功的一項獨立的危險因素。橈動脈中膜層是終末期腎臟病患者的最常見的鈣化部位[2]，可引起橈動脈順應(yīng)性降低、硬度增加、動脈擴張性逐漸減弱，若出現(xiàn)動脈鈣化嚴重時，還將引起動脈腔內(nèi)的血栓形成及動脈管壁的內(nèi)膜與中膜分層。在臨床手術(shù)中進行內(nèi)瘺成形術(shù)時易導(dǎo)致橈動脈內(nèi)膜剝脫，導(dǎo)致吻合口處易形成血栓，最終導(dǎo)致吻合口徑縮小或內(nèi)瘺狹窄或堵塞。其次，橈動脈鈣化后，去順應(yīng)性也明顯下降，最終會導(dǎo)致動脈內(nèi)血流量的下降，并且嚴重影響自體內(nèi)瘺吻合口的血流量，從而影響血液透析質(zhì)量，導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。

2 血管外的影響因素

自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最理想的維持性血液透析患者的血管通路，隨著透析技術(shù)的不斷完善改進，維持性血液透析患者生存時間越來越長。國外的相關(guān)文獻指出，從1977——2006年的29年間，早期自體動靜脈內(nèi)瘺的失功率約可達到18%，而國內(nèi)相關(guān)文獻報道指出，早期自體動靜脈內(nèi)瘺失功率可達到178%[3]。對于早期自體動靜脈內(nèi)瘺失功的預(yù)測，是目前臨床醫(yī)生最為關(guān)注及函待解決的難題。鑒于此，鄢艷等嘗試建立一個應(yīng)用于術(shù)前，實用、簡便。易操作的公式，預(yù)測自體內(nèi)瘺的成功率，選取1051例終末期腎衰竭患者作為研究對象，通過研究發(fā)現(xiàn)需要吻合的血管，管徑越大；術(shù)前48小時內(nèi)患者平均舒張壓越高；自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)成功率越大。這與國內(nèi)外相關(guān)文獻報道的吻合血管的動、靜脈管徑不能太小、血脂不能太高、血壓不能太低等易致內(nèi)瘺閉塞結(jié)果相似。但該預(yù)測公式尚不成熟，尚需加大病例數(shù)，進一步延長觀察時間，繼續(xù)跟蹤自體內(nèi)瘺的遠期通暢率，以評估本的效力。

葉曉敏等也對253例自體動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)，并行維持性血液透析治療的終末期腎臟病患者臨床資料的研究中指出，年齡、透析過程中的血壓因素及自體內(nèi)瘺的維護（包括自體動靜脈內(nèi)瘺的使用時間、穿刺方法等）等因素與內(nèi)瘺失功關(guān)系較為密切。年齡大于60歲的內(nèi)瘺患者的失功率高于年齡低于60歲組別的，透析過程中的低血壓，也是內(nèi)瘺堵塞的危險因素。一般穿刺時間過早（<1個月）失功率較高，自體內(nèi)瘺最好在成形術(shù)后3-4個月后再使用[4]，在內(nèi)瘺的維護中，適當?shù)氖植炕顒樱ㄈ缥招∏颍⒄_的穿刺方法（繩梯床及扣眼穿刺法）及透析結(jié)束后正確的止血方式（手按壓穿刺點止血較其它方法內(nèi)瘺使用時間為長）都是保證及促進內(nèi)瘺（自體動靜脈內(nèi)瘺）能夠長期使用及減少合并癥的影響因素。

血管通路被視為終末期腎臟病患者的“生命線”，是患者行血液透析的橋梁，其重要性不言而喻。在眾多的永久性血管通路中，自體動靜脈內(nèi)瘺以其不可取代的優(yōu)勢，成為維持性血液透析患者的首選的血管通路。如果我們在臨床中能夠重視并避免內(nèi)瘺失功的危險因素，將進一步提高內(nèi)瘺的成活率及遠期通暢率，減輕透析患者的經(jīng)濟及精神負擔，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

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[2] 強燕娟，龔立峰尿毒癥橈動脈鈣化與自體動靜脈內(nèi)屢失功的關(guān)系[J]當代醫(yī)學(xué)，2012，18（30）：3-4

[3] 張毅，陳欣欣，許揚濱，等前臂自體動靜脈內(nèi)瘺107例早期失用相關(guān)因素分析[J]中山大學(xué)學(xué)報，2009，30：96-98

[4] 米緒華，唐萬欣，付平，等自體動靜脈內(nèi)瘺早期失功及其影響因素的分析[J]中國血液凈化，2009，8（7）：365-368