長期留置雙腔靜脈導(dǎo)管血液透析中的影響

【摘要】 目的 觀察長期留置雙腔導(dǎo)管在血透患者中的生存率，分析影響導(dǎo)管生存的因素。方法 將118例血透患者行留置長期靜脈導(dǎo)管術(shù)，根據(jù)導(dǎo)管失功來確定導(dǎo)管生存時(shí)間，計(jì)算導(dǎo)管生存率；用KM法觀察中位生存時(shí)間和比較短長期生存率，Cox分析影響長期導(dǎo)管壽命的相關(guān)因素。結(jié)果 118例患者累計(jì)發(fā)生導(dǎo)管失功28例，失功率2373%，中位導(dǎo)管生存時(shí)間38個(gè)月，短期（1年）和長期（3年）導(dǎo)管生存率分別為8476%和4645%；糖尿病腎病（DN）組導(dǎo)管生存率接近非DN組，置管次數(shù)增加、外接頭靠外和CRI次數(shù)增多是影響導(dǎo)管壽命的主要危險(xiǎn)因素。結(jié)論 長期導(dǎo)管的短期和長期生存率較滿意，是維持性血液透析（MHD）、特別是DN患者較為理想的選擇；置管次數(shù)增加、外接頭靠外、高CRI也可以影響導(dǎo)管壽命。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；滌綸套雙腔導(dǎo)管；危險(xiǎn)因素；回歸分析

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306133 文章編號：1004-7484（2013）-06-2923-02

長期靜脈留置導(dǎo)管是MHD患者常用的透析通道之一。隨著其在臨床上的逐漸推廣應(yīng)用，導(dǎo)管失功以及由此影響導(dǎo)管使用壽命的情況日益常見[1]。通過隨訪本院118例血液透析患者，總結(jié)分析長期導(dǎo)管在血透患者，特別是糖尿病腎病患者中的臨床應(yīng)用并探討其影響導(dǎo)管壽命的相關(guān)因素。

1 資料與方法

11 研究對象 選取20092——20132在我院利用長期留置導(dǎo)管行NHD患者118例，其中男性70例，女性48例，年齡32-76歲，平均5012歲。DN組66例，非DN組52例；既往同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管次數(shù)：0次者：18例，1次者：90例，2次者：10例；導(dǎo)管外接頭位置：靠內(nèi)80例，靠外39例；長期導(dǎo)管類型：頂端階梯式68例，頂端分裂50例；導(dǎo)管封管：稀肝素封管40例，純肝素封管78例；發(fā)生CRI：22例次；口服抗凝藥：44例，所選病例導(dǎo)管失功時(shí)間均滿足在置管后2周以后，血常規(guī)、血脂、血糖等血液生化指標(biāo)符合正常。

12 研究方法 雙腔導(dǎo)管經(jīng)右側(cè)頸內(nèi)靜脈，應(yīng)用Seldinger技術(shù)，并采用撕脫型擴(kuò)張導(dǎo)管置管法。調(diào)整導(dǎo)管尖端位于胸骨右緣第3-4肋間。皮下導(dǎo)管部分長約11-14cm，套距皮膚出口處約3-4cm。留置導(dǎo)管手術(shù)均在血液透析前一天進(jìn)行。血透結(jié)束后，管腔內(nèi)按標(biāo)記分別稀肝素（400u）或純肝素（5000u）封管。

13 觀察標(biāo)準(zhǔn) 記錄患者的性別、年齡、導(dǎo)致終末期腎病（ESRD）的原發(fā)病等一般資料，同時(shí)詳細(xì)記錄置管側(cè)既往同側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管次數(shù)、導(dǎo)管外接頭位置、長期導(dǎo)管失功率導(dǎo)管相關(guān)感染（CRI）為導(dǎo)管出口、隧道皮膚紅腫熱痛、炎性分泌物或伴發(fā)熱、血白細(xì)胞增高或分泌物或血培養(yǎng)病原菌陽性[2]；導(dǎo)管種類、導(dǎo)管肝素封管濃度、是否口服抗凝藥物（阿司匹林或華法林）、CRI等導(dǎo)管觀察指標(biāo)。

14 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對觀察記錄的全部數(shù)據(jù)采用SPSS110軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并采用 檢驗(yàn)，P<005表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

21 長期導(dǎo)管失功率分析 118例患者累計(jì)發(fā)生導(dǎo)管失功28例，失功率2373%，中位失功出現(xiàn)時(shí)間：921±245月（15月-36月）。其中，非DN組發(fā)生導(dǎo)管失功8例，失功率1442%，中位失功出現(xiàn)時(shí)間：940±368月（2月-36月）；DN組發(fā)生導(dǎo)管失功20例，失功率3028%，中位失功出現(xiàn)時(shí)間：548±223月（15月——28月）；DN組導(dǎo)管失功率與非DN組的差別我統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

22 長期導(dǎo)管生存率分析 截止20132，118例患者導(dǎo)管生存90例，中位導(dǎo)管生存時(shí)間3年，1年導(dǎo)管生存率7980%，3年導(dǎo)管生存率5734%。其中，非DN組（26例）導(dǎo)管生存44例，中位導(dǎo)管生存時(shí)間37個(gè)月，12個(gè)月導(dǎo)管生存率8912%，36個(gè)月導(dǎo)管生存率4051%；DN組（66例）導(dǎo)管生存46例，中位導(dǎo)管生存時(shí)間27個(gè)月，12個(gè)月導(dǎo)管生存率8476%，36個(gè)月導(dǎo)管生存率4645%。DN組近期和遠(yuǎn)期導(dǎo)管生存率接近非DN組，P>005。

3 討 論

血管通路是對于MHD患者至關(guān)重要，由于部分患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞或血管條件差，特別是糖尿病腎病的患者，令中心靜脈長期導(dǎo)管成為難免的血管通路選擇。發(fā)達(dá)國家透析人群中，使用長期導(dǎo)管占15%-195%[3]。術(shù)后即刻或早期失功主要是手術(shù)操作導(dǎo)致，選擇導(dǎo)管失功時(shí)間在術(shù)后2周以上的病例，以更好的分析。

中心靜脈導(dǎo)管的置入打破了纖溶系統(tǒng)的平衡，啟動(dòng)凝血和炎癥反應(yīng)[1]。透析導(dǎo)管失功主要與血栓和纖維蛋白鞘形成有關(guān)，其通常從靜脈穿刺點(diǎn)生長，并向?qū)Ч芗舛搜由欤罱K包裹導(dǎo)管尖端，多次靜脈穿刺激活了上述過程，形成血栓可能性增大，影響導(dǎo)管壽命。長期導(dǎo)管外接頭位置對導(dǎo)管功能的影響報(bào)道不多，分析這可能與動(dòng)脈外接頭置于內(nèi)側(cè)更容易與靜脈壁隔離，不易產(chǎn)生貼壁現(xiàn)象和血栓形成等原因有關(guān)。導(dǎo)管拔除的最主要原因是導(dǎo)管的感染[5]。血纖維蛋白易在導(dǎo)管表面形成一層纖維膜，細(xì)菌生長繁殖并附在導(dǎo)管壁上，這些都容易導(dǎo)致導(dǎo)管失功。

總之，盡管長期靜脈導(dǎo)管有一定的相關(guān)并發(fā)癥，但導(dǎo)管生存時(shí)間和生存率還比較有臨床意義，特別是動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞或血管條件差的患者，故可以認(rèn)為這是一種值得嘗試的血管通路。

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