三種方案治療難治性狼瘡性腎炎的藥物經濟學分析

【摘要】 目的 比較三種方案治療難治性狼瘡性腎炎的療效及成本-效果分析。方法 將45例難治性狼瘡性腎炎患者分為多靶點治療組（環磷酰胺+他克莫司+激素方案），經典環磷酰胺治療組（環磷酰胺+激素方案）及嗎替麥考酚酯治療組（嗎替麥考酚酯+激素方案），分別治療6個月后對各組治療結果進行成本-效果分析。結果 三種治療方案的總有效率分別為875%，636%和733%，組間比較差異無統計學意義（P>005）。三組的成本-效果比（C/E）分別為1982、63和1322。結論 在6個月的短期治療中，選擇環磷酰胺聯合激素治療難治性狼瘡性腎炎是一經濟有效的方案。

【關鍵詞】 狼瘡性腎炎；藥物經濟學；治療方案；分析

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306097 文章編號：1004-7484（2013）-06-2892-02

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多器官、多系統的自身免疫性疾病。而狼瘡性腎炎（LN）是該病最常見和最嚴重的內臟損害，是決定SLE預后最重要的因素[1]。該病病情嚴重，反復遷延，給患者帶來很大的痛苦和經濟負擔。隨著免疫抑制劑在SLE的廣泛應用，臨床治療LN有了更多的選擇。如何為患者選擇有效而又經濟的治療方案成為醫藥工作者必需考慮的問題。本文根據莫英曼等[2]關于難治性狼瘡性腎炎三種治療方案的比較結果，運用藥物經濟學原理進行成本-效果分析，旨在為LN患者（特別是經濟困難者）選擇經濟有效的治療方案提供參考。

1 資料與方法

11 病例選擇 選擇近3年住院的重癥SLE并LN患者45例，診斷均符合1997年美國風濕病協會SLE的診斷標準[3]。根據腎活檢病理分型包括Ⅳ型、V型、Ⅲ+V型、Ⅳ+V型。尿蛋白≥35g/d，血肌酐（Cr）≤265umol/L，并排除如下情況：①有嚴重感染或中樞神經系統癥狀；②肝功能異常，丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶超過正常值上限2倍；③糖代謝異常；④對大環內酯類藥物過敏；⑤3個月內使用過環磷酰胺（CTX）或嗎替麥考酚酯（MMF）等細胞毒藥物。

12 病例分組 多靶點治療組（多靶點組）8例、經典環磷酰胺治療組（CTX組）22例、嗎替麥考酚酯治療組（MMF組）15例。三組一般情況及病程、病情程度比較差異無統計學意義（P>005），具有可比性。

13 治療方法 ①多靶點組：采用環磷酰胺（CTX）+他克莫司（FK506）+激素方案，CTX04g加入250ml09%氯化鈉注射液中緩慢靜脈滴注，24h內充分水化，定時排尿，每月1次；FK5063-4mg/d，12h1次，餐后2h口服，FK506服藥3d后檢測全血藥物谷濃度，其后每月一次測血藥濃度，要求谷濃度在5-7ng/ml范圍。②CTX組：CTX+激素方案，CTX首劑075g/m2，以后根據反應情況調整劑量，一般為06-08g，每月1次，連用6個月，CTX用法同多靶點組。③MMF組：嗎替麥考酚酯（MMF）+激素方案，MMF用量15g/d，連用6個月。3組均同時給予潑尼松，起始劑量1mg/（kg·d）頓服，8周后按每兩周遞減10%至10mg/d維持。3組誘導期均為6個月。

14 觀察指標 住院觀察期內每周復查腎功能、血白細胞，出院后每月隨訪1次，治療6個月時觀察療效，同時記錄藥物不良反應。

15 療效評定[3] ①完全緩解：尿蛋白定量<04g/d，尿沉渣紅細胞正常，無管型尿及白細胞尿，血白蛋白≥35g/L，Cr正常或升高不超過基礎值15%。②部分緩解：尿蛋白和血尿改善50%以上，血白蛋白>30g/L，Cr正常或升高不超過基礎值15%。③無效：尿蛋白降低小于基礎值50%，血白蛋白<30g/L，Cr升高超過基礎值50%或進入終末期腎衰竭。

16 成本確定 成本包括直接成本、間接成本和隱性成本[4]。所有病例均為同一醫院的住院病人，為簡化分析步驟，僅計算與與治療方案有關的直接成本，包括藥品費、注射費、檢查化驗費、住院費等，住院費、檢查化驗費（血藥濃度檢測項除外）及輔助性用藥基本相近，予忽略不計，故總成本（C）為與治療方案有關的藥品費（包括出現不良反應時增加的治療費用）、注射費與血藥濃度檢測費6個月的費用總和。藥品費參照廣東省藥品招標零售價，其他費用按《醫療收費標準》規定價格計算。

2 結 果

21 臨床治療效果 誘導治療6個月后，多靶點組、CTX組和MMF組完全緩解率分別為625%、227%和333%，總有效率分別為875%、636%和733%，三組比較，多靶點組完全緩解率和總有效率均高于其他兩組，但差異無統計學意義（P>005）。

22 最小成本分析 因三種治療方案總治療效果差異無統計學意義，故應用最小成本分析法，即成本最低方案為最優方案。多靶點組、CTX組和MMF組的總成本分別為1734634元、40338元和969264元，可見CTX組總成本最低，故為最優方案。

23 成本-效果分析 最小成本分析僅僅是成本-效果分析在治療結果無顯著性差異時的特例，成本-效果比（C/E）則是把兩者有機地聯系在一起，它是由單位效果所花費的成本來表示，C/E比值越小越好。增長的成本-效果分析是在一個方案的基礎上實施另一個方案所增加的成本和產生的額外效果進行的成本-效果分析（△C/△E），比值越小，增加一個效果單位所需要的追加成本越低，該方案的實際意義越大[4]。將3種治療方案的成本由低到高排列，并以最低成本為參照，其他兩種方案與之相比得到△C/△E，結果三組的C/E分別為1982、63、1322，可見CTX組最小，以其為參照，計算多靶點組和MMF組的△C/△E分別為7089和9576。

24 藥物安全性 3組治療期間藥物不良反應主要表現在胃腸道反應、肝酶異常、骨髓抑制、血壓升高、感染等，1例多靶點組血白細胞降至13×109/L，予粒細胞集落刺激因子150ug/d皮下注射，2天后恢復到36×109/L，粒細胞集落刺激因子藥費計入該組治療成本，其余不良反應可耐受，不增加治療成本。

3 討 論

對于難治性LN，單純應用激素難于緩解病情，應聯合應用細胞毒類藥物或免疫抑制劑，目前公認且有循證醫學證據的方案是潑尼松聯合CTX，二者聯合能更好地保護腎功能，獲得更長的緩解。隨著近年來新的免疫抑制劑的應用及多靶點治療方案的提出，為臨床治療LN提供了更多的選擇。而由于LN易反復，治療時間長，成本高，不僅給患者帶來身體上的痛苦，更成了患者家庭的一大經濟負擔，很多不堪重負的患者選擇放棄或不完整的治療，使病情進一步惡化。如何在眾多治療方案中選擇適合患者有效而又經濟的方案是醫者應認真考量的問題。

現代藥物評價不僅要求評價其安全性、有效性，同時也提出了藥物經濟性的要求，藥物經濟學提供了一種比較和分析治療方案成本的方法，其中成本-效果分析方法是研究比較和分析2種及以上藥物治療方案達到某一治療效果所需成本，為臨床優化治療方案提供依據。本文中三種方案的成本-效果比（C/E）顯示CTX組低于另外兩組，表示達到同一治療效果時CTX組所需費用最低。可見這3種方案治療難治性狼瘡性腎炎，環磷酰胺聯合激素方案最為經濟。由△C/△E分析，相對于CTX組，增加治療效果所需追加的成本多靶點組低于MMF組，故多靶點組優于MMF組。

參考文獻

[1] 王海燕系統性紅斑性狼瘡性腎炎[M]腎臟病學第3版北京：人民衛生出版社，2008：1321

[2] 莫英曼，李龍難治性狼瘡性腎炎多靶點方案與傳統經典方案療效比較[J]臨床誤診誤治，2009，22（9）：53-54

[3] 鮑浩，章海濤，張馨，等難治性狼瘡性腎炎多靶點治療前瞻性臨床研究[J]腎臟病與透析腎移植雜志，2007，16（1）：5-13

[4] 孔曉東藥物經濟學：概念、方法和應用國外醫學藥學分冊，1994，21（1）：13-14