腹腔鏡膽囊切除術臨床進展

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術；LC

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306051 文章編號：1004-7484（2013）-06-2852-01

自1987年Mouret醫生完成了第一例電視腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）后，LC技術迅速發展起來。我國腹腔鏡技術開展也較早，1991年2月，曲靖市第二人民醫院荀祖武醫生在率先開展了LC手術，此后，我國LC手術發展迅猛。目前，LC已成為膽囊良性疾病外科治療的金標準[1]。本文對LC的適應癥、禁忌癥、氣腹并發癥及優點做一綜述。

1 手術適應癥及禁忌癥

隨著技術的不斷完善及器械的改進，目前LC的適應癥及禁忌癥較以前更加詳細、具體。

11 適應癥 ①有癥狀的膽囊疾病，如慢性膽囊炎、急性膽囊炎早期、膽囊結石、膽囊息肉等；②容易引起膽囊癌變的膽囊疾病，如陶瓷膽囊、年齡大于60歲的膽囊結石、巨大結石（直徑>2cm）、單發直徑>1cm的膽囊息肉、基底較寬的息肉、增長迅速的膽囊息肉、膽囊頸部息肉等；③雖然沒有癥狀但是有合并癥的膽囊疾病，如糖尿病、心肺功能障礙疾病穩定期。

12 相對禁忌癥 ①伴有嚴重并發癥的急性膽囊炎。如：膽囊穿孔、壞疽；②凝血功能障礙者；③嚴重心肺功能不全無法耐受麻醉、氣腹和手術者；④伴有急性膽石性胰腺炎或急性重癥膽管炎者；⑤慢性萎縮性膽囊炎患者，膽囊體積<45cm×15cm，壁厚>05cm；⑥疑為膽囊癌患者；⑦嚴重肝硬化和或門靜脈高壓者；⑧中、后期妊娠者；⑨膈疝者；⑩腹膜炎、腹腔感染者。

需要指出的是以上的適應癥與禁忌癥均是相對的，隨著儀器設備的不斷更新，術者水平不斷升高，將不斷發生改變。

2 并發癥

LC的主要并發癥有：氣腹并發癥、戳口疝、意外穿刺傷及膽道系統并發癥，本文主要介紹穿刺并發癥及氣腹并發癥。

相關研究報道[2]建立氣腹時穿刺可導致的并發癥大約為03%，如腹壁血腫、腹膜后血管及腸管損傷、臍疝等，其中腸管損傷和腹膜后血管是最嚴重的并發癥。直視下建立氣腹則可顯著降低并發癥的發生[2-3]。

有研究表明CO2氣腹與多種術后并發癥密切相關：

21 肩背部疼痛 Aitola[4]等用N2O代替CO2維持氣腹，肩部疼痛癥狀明顯減少，初步證明碳酸刺激膈肌是術后肩部疼痛的原因。

22 惡心嘔吐 Koivusalo[5]等采用低壓氣腹和腹壁懸吊相結合的方式，術后惡心嘔吐發生率僅為8%，較傳統53%-72%[6]明顯下降，說明CO2氣腹是引起惡心、嘔吐的重要原因之一，可能機理為高碳酸血癥及輕度酸中毒刺激胃腸道機械感受器和化學感受器。

23 深靜脈血栓形成 氣腹時腹內壓的增加及體位的改變可引起血液動力學的改變。腹內壓的增高，膈升高，胸腔壓力增高，進而壓迫縱膈，導致心房、心室、上腔靜脈壓力上升[8]。LC術中常取反Trendelenburg位來暴露術野，但此體位會使心臟充盈降低，增加外周血管阻力，從而導致血壓升高[9]，這種血液動力學的改變增加了深靜脈血栓形成的風險[10-11]。

氣腹壓力過高還可形成氣胸，并使原有的腹股溝疝、膈疝等加重，一般認為小于15mmHg的氣腹壓較適宜。

3 與開腹手術比較的優點

LC可明顯減少術后并發癥的發生，尤其是感染并發癥[12]。蔣厚文報道[13]LC術后使用低檔抗生素或不使用抗生素并沒有增加感染的發生率，充分說明了LC在術后減少感染并發癥發面具有顯著的優勢。

術后切口疼痛程度是反應創傷程度的一個重要指標。相關研究表明[14]，與開腹相比，LC術后疼痛程度顯著降低。

LC的另一個重要優點就是腹腔鏡具有廣闊視野及放大作用，術中可以做全腹腔的探查，并可以清晰辨認解剖結構，從而避免損傷。另外超聲刀對3mm以下的血管進行無血切割，也是LC的一大優勢。

LC的吸引力不僅僅在于其術后恢復快，更重要的是其美容效果。美容對于生存來說并不重要，但是術后的瘢痕卻可以造成心理和精神上持續的創傷。由此可見，LC不但達到治療疾病的目的，同時減小了手術切口、加快了愈合速度，減少了傳統術后瘢痕對患者心靈造成的創傷。

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