關節鏡聯合C臂輔助有限切開治療脛骨平臺骨折臨床分析

【摘要】 目的 評價關節鏡聯合C臂輔助有限小切口治療脛骨平臺骨折的臨床療效。方法 回顧性分析采用關節鏡監視下治療脛骨平臺骨折43例，術后隨訪時間14-32個月，平均182個月。結果 X線片顯示骨折全部愈合，平均愈合時間41個月，1例病人切口出現紅腫炎癥表現，經局部換藥消失，未見骨筋膜室綜合征及下肢深靜脈栓塞等并發癥。參照Rasmussen膝關節功能評分標準：優22例，良16例，尚可3例，差2例，優良率8837%。2例患者術后存在膝關節疼痛、跛行和活動受限，綜合評分為26±3分。結論 關節鏡聯合C臂輔助有限切開治療脛骨平臺骨折，可觀察關節面復位情況，同時能夠處理關節內半月板撕裂等復合傷，具有創傷小，出血少，恢復快，并發癥少等優點，有利于膝關節功能早期恢復及減少術后并發癥。

【關鍵詞】 脛骨平臺骨折；關節鏡輔助；C臂；內固定

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306062 文章編號：1004-7484（2013）-06-2863-01

脛骨平臺骨折屬于一種典型關節內骨折，治療不當易導致創傷性關節炎、關節不穩和關節僵硬等不良后果[1-2]，它常為高能量暴力所致，且常伴有半月板、膝關節韌帶的損傷，其處理和預后將對膝關節功能產生很大的影響，所以多采用手術治療。恢復關節面的平整和脛骨力線是手術中的關鍵。關節面解剖復位，骨折堅強內固定和塌陷骨折復位后植骨是目前手術治療脛骨平臺骨折公認。2010年3月——2013年2月本院采用關節鏡監視下治療脛骨平臺骨折43例取得良好的臨床療效。

1 材料與方法

11 病例資料 本組患者共43例，男29例，女14例，年齡21-58歲，平均年齡423歲。損傷原因：交通事故傷24例，高處墜落傷13例，其它傷6例。8例合并其他部位損傷，其中胸腹部外傷5例，椎體骨折1例，頭部外傷2例。根據X線片按Schatzker分類標準：Ⅰ型9例，Ⅱ型16例，Ⅲ型13例，Ⅳ型4例，Ⅴ型1例，均為閉合性骨折。43例患者均常規攝膝關節正側位X線片及膝關節MRI，患者受傷至手術時間3-12天，平均83天。患者均有膝關節腫脹，合并內側半月板損傷9例，外側半月板損傷8例，側副韌帶損傷11例，交叉韌帶損傷7例。

12 手術方法 患者采用硬腰聯合或全麻，麻醉成功后，取仰臥位，在麻醉狀態下膝關節檢查以對韌帶損傷進行評估。然后行膝關節鏡檢查，取髕前內外側入路，置入關節鏡探查半月板、交叉韌帶、髁間棘損傷情況，清除關節腔內積血、部分破碎半月板及游離的軟骨碎片，根據鏡下所見給予下列處理：①脛骨平臺劈裂骨折：用刨刀清除骨折端淤血及細小骨或軟骨碎塊，于脛骨平臺外側另做小切口，將劈裂骨塊復位，鏡下監視脛骨平臺軟骨面復位平整，垂直骨折線鉆入導針臨時固定，C臂機透視下見骨折對位、對線良好。沿導針方向擰入2-3枚直徑65mm或73mm空心螺釘，關節鏡下監視空心釘未擰入關節面，關節面平整。②脛骨平臺塌陷骨折：于脛骨平臺外側另做小切口，將塌陷骨塊撬撥復位，關節鏡監視塌陷關節面復位的情況，并用探針按壓關節面，使關節面恢復平整，2-3枚克氏針臨時固定，在塌陷處下方植入同種異體骨條，填壓充實，最后擰入2-3枚直徑65mm或73mm空心螺釘固定。鏡下見關節面復位平整。③脛骨平臺劈裂聯合塌陷骨折：關節鏡監測下先處理塌陷的骨折，借助骨膜剝離器或骨鑿撬撥和探針叩擊推升塌陷處使骨折復位，再處理劈裂的骨折。垂直骨折線方向鉆入導針臨時固定，C臂機透視下見骨折復位良好且位置穩定后，沿導針方向擰入2-4枚直徑65mm或73mm空心釘固定，關節鏡下監視空心釘未擰入關節面，關節面平整。④合并半月板損傷的患者17例，分別給予縫合、部分切除或次全切除。⑤合并側副韌帶損傷的患者：內外側副韌帶完全斷裂或大部分斷裂11例，骨折固定后另行切口用可吸收線縫合。⑥交叉韌帶損傷的患者7例，其中3例完全斷裂，待二期鏡下重建；4例見松弛、毛糙，呈挫傷表現，給予修整。關節鏡下Ⅰ期修復半月板損傷、髁間撕脫骨折及內外側副韌帶，交叉韌帶斷裂的患者待二期鏡下重建。

13 術后處理 對于SchatzkerⅠ、Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，術后膝關節伸直位加壓包扎，術后即可練習股四頭肌等長收縮，2d可開始練習直腿抬高，24h內拔除引流管，3d后可使用CPM機輔助康復功能鍛煉，6-8周后患肢開始逐步拄拐負重。對Ⅳ、Ⅴ型骨折和I-V型骨折合并韌帶或半月板損傷患者，可用長腿石膏或膝關節支具固定4-6周后開始功能鍛煉，12周以后根據X線片顯示的骨折愈合情況，決定患肢是否負重或部分負重。

2 結 果

43例患者全部獲得隨訪，時間14-32個月，經x線平片檢查確認SchatzkerI-V型脛骨平臺骨折均骨性愈合，關節面平整，愈合時間3-5個月，測量下肢力線正，膝關節功能被動活動時伸0。-5。，屈100。-130。，主動活動時伸0。，屈90。-115。。根據Rasmussen評分[3]，38例結果為優良，5例患者術后存在不同程度的膝關節疼痛、跛行和活動受限，綜合評分為26±3分。所有患者無嚴重的并發癥，包括皮膚壞死、下肢血栓、組織感染、骨筋膜間隔綜合征等。在隨訪期間未觀察到創傷性膝關節炎和膝關節內翻、外翻畸形。

3 討 論

脛骨平臺骨折的發生在臨床上較為常見，患者多為老年，其發生的原因多由直接或間接外暴力引起。因脛骨具有特殊的生理及解剖學特點，因此脛骨中下段是骨折術后不連的高發部位。其原因在于脛骨中下段血運功能差、前方組織少、骨皮堅硬而質厚，加之骨折愈合過程中需要大量鈣鹽參與，鈣質不足是導致骨不連的主要原因。除此之外，技術因素、全身因素、生物因素也是導致脛骨術后出現不連的常見因素。目前關于骨不連的治療方法縱多，但主要以手術治療為主，交鎖髓內釘治療鎖定方式具有固定力強，可防止骨折出現旋轉、能縮短分離移位，但其會在骨折愈合中產生應力遮擋，而且隨著固定時間的延長，其產生的應力作用越加明顯，從而不利于骨折的愈合及生長。

脛骨平臺骨折臨床治療方法是對骨折處進行固定，讓骨折部位生長愈合，并恢復骨折部位的功能，最大限度將創傷性關節炎的發生率降低。脛骨平臺是由于海綿骨組成的，當骨骼受到嚴重擠壓或撞擊時會導致患者發生塌陷或骨折，骨節部位塌陷容易導致骨骼壓力增加，從而容易發生創傷性關節炎。

關節鏡聯合C臂輔助小切口治療脛骨平臺骨折有以下優勢獨特：患者手術時間應取決于海綿骨骨折情況。對于高能損傷患者，由于患者直接受到外力的猛然撞擊，因此容易導致軟組織受損，從而引起肢體腫脹，因此對患者進行手術時可對患者實施鋼板內固定手術治療，同時應將手術時間延長至腫脹消失或改善后進行對于Schatzher分型中的III類骨折等特殊的骨折類型，由于其骨折形式為中央凹陷而周圍完好，采用X線攝片將難以對關節面壓縮骨折處的程度及大小做出準確的評估，因此對此類患者進行手術前為了獲得準確的診斷，可借助CT或MRI影像學檢測，充分了解患者骨折情況后再依據患者病情制定相應的手術步驟，同時應選擇合適的手術入路方式以及內固定的位置及部位[6]。通過本研究可知，手術時機的選擇應在受傷14天左右較適合，同時在手術過程中應選擇合適的手術時機，對于懷疑血管神經受損或筋膜受損患者，應充分評估患者病情，并待止血停止及水腫消失后再實施手術。

早期鍛煉可有效預防關節囊粘連、攣縮、創傷性關節炎、靜脈血栓形成的發生。關節鏡技術使創傷最小化，為早期功能鍛煉提供了可能，術后第2-3天即可開始主動或CPM練習關節功能。術后常規鎮痛泵止痛，使骨骼肌較為松弛，利于功能鍛煉，同時使患者樹立繼續鍛煉的信心。應注意功能鍛煉的活動范圍，避免過度鍛煉或無效鍛煉。

參考文獻

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