MSCT對肺局灶性磨玻璃樣病變良惡性征象的研究

【摘要】 隨著多層螺旋CT（MSCT）的廣泛應(yīng)用，尤其是臨床上開始用低劑量螺旋CT對肺癌進(jìn)行篩查，肺部局灶性磨玻璃樣密度影（fGGO）的檢出率逐漸提高，對其良惡性的鑒別，在指導(dǎo)臨床正確處理患者及判斷預(yù)后有重要意義。本文通過MSCT征象的分析，以探討其在判斷肺局灶性磨玻璃樣密度影方面，進(jìn)一步鑒別良惡性病變的應(yīng)用價值。

【關(guān)鍵詞】 體層攝影術(shù)；X線計算機(jī)；fGGO；良惡性

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306679 文章編號：1004-7484（2013）-06-3369-02

1993年，Remy-Jardin等和Engeler[1-2]等先后報道了肺部局灶性磨玻璃樣密度影（focal ground-glass opacity，fGGO）的概念及其診斷意義。1996年美國專業(yè)詞匯命名委員會將磨玻璃樣密度定義為：在高分辨率CT（high resolution CT，HRCT）上呈模糊樣密度增高影而其內(nèi)仍然能見到肺血管和支氣管結(jié)構(gòu)。肺部fGGO是一種特征性而非特異性的影像學(xué)表現(xiàn)，可由多種病變引起，包括炎癥性病變、機(jī)化性肺炎、出血、局限性肺間質(zhì)纖維化、細(xì)支氣管肺泡癌（bronchio alveolar car cinoma，BAC）、非典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）和各種肺腺癌。MSCT掃描速度快，在一次屏氣時間內(nèi)即可完成全肺的各向同性容積掃描，有更高的時間分辨率和空間分辨率，可進(jìn)行任意位置、任意層厚高質(zhì)量的影像重組與三維成像，可以提供更多的、更加準(zhǔn)確的影像學(xué)征象，并且可以明顯降低患者所接受的輻射劑量[4]。因此通過MSCT征象對病灶進(jìn)行良惡性鑒別有非常重要的現(xiàn)實意義。

1 fGGO大小與三維比率

很多證據(jù)表明，病灶的大小對良惡性的鑒別具有重要的意義，所以在CT圖像上準(zhǔn)確測量其大小十分關(guān)鍵。一般病灶越小，磨玻璃密度越均勻，則良性可能性越大，尤其是4mm以下者絕大部分為良性。筆者認(rèn)為病灶的三維比率能客觀反映病灶各個方向的生長程度，三維比率是根據(jù)病變在MPR圖像橫軸位、 冠狀位、矢狀位上測量的最大上下徑、左右徑、前后徑的數(shù)值，取三者中最大數(shù)值與最小數(shù)值之比值。尹智偉[5]等研究報道惡性fGGO僅有一個峰值在三維比率1-124間，而良性fGGO的峰值在<10和15-174，且多集中在≥15，反映了惡性fGGO的三維比率接近于1，顯示病灶在各個方向上的均衡生長特點，故在三維圖像上呈球形特征，證明病灶的堆積性、膨脹性的生長方式；而良性fGGO的峰值在15-174，且多集中在≥15，說明病灶在三維圖像上呈扁平狀，反映了炎癥細(xì)胞浸潤和肺泡內(nèi)水螅樣肉芽組織。但劉士遠(yuǎn)等研究認(rèn)為在實際臨床應(yīng)用中病灶的大小對良惡性鑒別的價值有限，僅對一些小的fGGO有一定的參考診斷價值。因此，病灶的大小在鑒別診斷中應(yīng)慎重。

2 病灶形態(tài)與邊緣征象

相關(guān)研究表明fGGO惡性分級與CT特性的關(guān)系具有相關(guān)性采用單因素對GIST惡性程度進(jìn)行分析時發(fā)現(xiàn)，性別、年齡與腫瘤惡性分級沒有相關(guān)性（P=0129>005），而腫瘤的位置、大小、形態(tài)、液化壞死、邊界情況、強(qiáng)化方式與腫瘤惡性程度均具有相關(guān)性（P均小于005，分別為0002，0031，0007，0042，0011，0025）。由于惡習(xí)程度分級屬于等級分類資料，對其行平行檢驗可知P=0548>005，滿足Logistic回歸分析的要求，將符合入選條件的變量采用Ordinal Logistic回歸分析，只有腫瘤大小與惡性分級具有相關(guān)性（OR13874，95%CI5238-74325，P=0002<005），采用Spearman對腫瘤特性特間的關(guān)系進(jìn)行檢驗發(fā)現(xiàn)，腫瘤大小與強(qiáng)化程度不具有相關(guān)性（P=0234>005），但與腫瘤形態(tài)（P=0038<005）、部位（P=0008<005）、生長方式（P=0012<005）、邊界情況（P=0024<005）、強(qiáng)化方式（P=0011<005）、液化壞死（P=0037<005）具有相關(guān)性。范麗[7]等人研究分葉征出現(xiàn)在約88%（42/48）的腫瘤性病灶中。將分葉的弦弧比≤03定義為淺分葉，弦弧比>03定義為深分葉；出現(xiàn)深分葉征預(yù)示其惡性程度高。毛刺征指肺窗上自病灶邊緣向周圍肺實質(zhì)伸展的放射狀、無分支的細(xì)線條影，包括短毛刺和長毛刺。短毛刺細(xì)線條影短直而有力，長毛刺細(xì)線條影多較長、柔軟，如炎性假瘤和結(jié)核球的毛刺，為纖維包膜外增厚的小葉間隔。Nambu[8]等人的研究表明毛刺征在良惡性fGGO中的差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義（P=0019），惡性毛刺征均顯示為短細(xì)毛刺。棘狀突起是一種粗大而較鈍的結(jié)構(gòu)，病理上為腫瘤直接侵犯，很多研究[9]認(rèn)為此征象只見于惡性病灶。

3 病灶-肺界面

目前普遍認(rèn)為CT是用于診斷fGGO有效的影像學(xué)手段，通過CT對fGGO患者惡性程度進(jìn)行評估，能為手術(shù)治療方案的制定提供影像學(xué)指導(dǎo)[3]。fGGO多發(fā)生于50-60歲患者中，但在年輕患者中也可發(fā)生。該疾病不具有性別差異，在男性及女性中均可出現(xiàn)[4]。與陳群林研究顯示，fGGO惡性程度分級與患者性別、年齡不具有相關(guān)性，研究結(jié)果與趙艷萍[5]相關(guān)研究結(jié)果吻合。相關(guān)研究研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤的大小、位置、生長方式、邊界情況、強(qiáng)化程度、液化壞死情況與腫瘤惡性分級具有相關(guān)性，在CT圖像上表現(xiàn)界面模糊而與炎性病變相似。

4 內(nèi)部結(jié)構(gòu)

相關(guān)研究結(jié)果經(jīng)多元線性回歸分析可知，除了腫瘤大小與惡性程度分級有顯著相關(guān)性外，其余的變量與腫瘤分級不具有相關(guān)性，研究結(jié)果與王光憲[6]等人報道結(jié)果吻合。在以往的文獻(xiàn)中也有報道證實影響GIST惡性分級的主要指標(biāo)是腫瘤的大小，當(dāng)腫瘤越大時，其惡性病變的程度也就越深，這情況可能與GIST中c﹣kit以及PDGFRA基因突變有關(guān)，從而影響細(xì)胞的正常代謝，導(dǎo)致細(xì)胞過度分裂，使得瘤體不斷增大[7]。隨著對fGGO研究的深入，目前有關(guān)fGGO合并其他腫瘤的報道逐漸增多，這一現(xiàn)象已引起業(yè)內(nèi)人士的高度關(guān)注，目前fGGO合并其他腫瘤主要可分為以下三大類；①神經(jīng)纖維瘤；②伴發(fā)鄰近器官及原發(fā)性器官上皮腫瘤病變；③Carney三聯(lián)征：國外曾有學(xué)者認(rèn)為在伴發(fā)其他腫瘤的fGGO患者中大多數(shù)為低度惡性患者，患者病情處在早期居多，預(yù)后效果通常較fGGO無伴發(fā)腫瘤的患者效果理想[8]。本研究結(jié)果與上述結(jié)果一致，共有3例患者出現(xiàn)腸外轉(zhuǎn)移，且均為低度惡性GIST患者。

5 鄰近結(jié)構(gòu)

血管集束征是指病灶鄰近血管增多、牽拉、聚集現(xiàn)象，表現(xiàn)為：①一支或幾支血管到達(dá)腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤；②血管到達(dá)腫瘤邊緣突然截斷；③血管受牽拉向腫瘤方向移位。國內(nèi)研究證明良惡性差異有統(tǒng)計學(xué)意義，表明血管集束征是有較大的鑒別診斷價值的征象，且其程度可間接預(yù)示病灶的惡性程度和預(yù)后[13]。凹陷征是由病灶內(nèi)纖維瘢痕沿肺小葉間隔收縮牽拉臟層胸膜下陷與周圍肺組織充氣膨脹共同形成，CT表現(xiàn)包括凹陷的中心及周圍皺褶兩部分。張志勇[14]等將胸膜凹陷征分為三種表現(xiàn)：①典型表現(xiàn)為CT圖像上為一組形態(tài)變化規(guī)律的胸膜凹陷改變，三維重建圖像上臟層胸膜呈皺褶改變；②線條狀影近臟層胸膜處見小三角影；③水平裂和斜裂胸膜凹陷，表現(xiàn)為曲線狀，如胸膜皺褶處積液，即所謂胸膜尾征。胸膜凹陷征在惡性fGGO診斷中占有重要的地位。

6 fGGO量化分型

采用CT半定量技術(shù)，計算出GGO所占整個病灶的比例，據(jù)此對fGGO進(jìn)行影像學(xué)分型，不僅能預(yù)測病理類型，甚至可以預(yù)測患者的預(yù)后。fGGO病灶分為3型：單純型fGGO、磨玻璃密度陰影比例>50%和磨玻璃密度陰影比例<50%的fGGO。研究結(jié)果表明[15]，GGO比例>50%的fGGO肺癌病灶，病理上屬于原位癌，一般無淋巴和血管浸潤，手術(shù)切除后無腫瘤復(fù)發(fā)，5年生存率可達(dá)到98%-100%；GGO比例<50%的fGGO肺癌病灶，具有惡性侵襲特性，術(shù)中發(fā)現(xiàn)淋巴、血管浸潤和術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)占136%。Watanabe[16]等在CT半定量基礎(chǔ)上結(jié)合胸膜尾征進(jìn)行小肺癌的預(yù)后評價，顯示GGO比例>50%或不伴胸膜尾征，往往沒有淋巴轉(zhuǎn)移，有良好的預(yù)后；GGO比例<50%或伴胸膜尾征，提示預(yù)后不良。GGO的比例是腫瘤侵襲性的明確指征，GGO的比例越大，腫瘤的侵襲性越小，術(shù)后復(fù)發(fā)率越低[17]。

7 fGGO的倍增時間

研究證明[18]，表現(xiàn)為以磨玻璃密度陰影為主的BAC，其倍增時間往往多于1年，而腺癌的倍增時間往往少于1年，提示倍增時間與預(yù)后呈正相關(guān)。Hasegawa[19]等報道pGGO（pure GGo，pGGo）、mGGO（mixed GGo，mGoo）及實性結(jié)節(jié)的平均倍增時間分別為813天、457天和149天。傳統(tǒng)觀點認(rèn)為良性結(jié)節(jié)的倍增時間大于450 天，惡性結(jié)節(jié)小于400 天，病變穩(wěn)定2 年以上考慮為良性病變，目前看來病變穩(wěn)定2 年以上也可見于倍增時間過長的惡性病變，尤其呈現(xiàn)為fGGO 的肺腺癌。鄂林寧[20]等報道采用Lung VCAR軟件測量肺內(nèi)磨玻璃密度影容積有很好的臨床使用價值，可以通過計算肺結(jié)節(jié)倍增時間來判斷其性質(zhì)。

8 fGGO的隨訪

規(guī)范化隨訪是鑒別病灶良惡性的有效方法，急性炎癥或出血造成的fGGO通常在隨訪的前3個月內(nèi)消失，病變在3-6個月內(nèi)增大或密度增加，必須進(jìn)一步檢查明確病變性質(zhì)，病變經(jīng)長期隨訪保持穩(wěn)定或僅輕度增大，常提示良性可能性大，如病灶在隨訪過程中新出現(xiàn)軟組織密度，則須立即手術(shù)。劉賢亮[8]F研究指出，對于fGGO患者及其家庭監(jiān)護(hù)人員提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)可減輕患者焦慮、抑郁的心理，同時對增加患者治療滿意度，提高依從感，提高患者知情參與決策具有重要的意義。fGGO患者由于長期處在慢性壓力狀態(tài)下，因此患者容易產(chǎn)生抑郁焦慮心理。在護(hù)理隨訪過程中護(hù)理人員通過指導(dǎo)患者正確使用家庭氧療裝置，定期檢查呼吸管及氧氣裝置，保持氧療裝置管道通暢，加強(qiáng)患者呼吸道濕化，能減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而降低患者治療不當(dāng)引起的焦慮、抑郁心理[9]。在隨訪過程中通過解答患者疑問，充分調(diào)動患者學(xué)習(xí)積極性，提高患者治療信心，從而改善患者生活質(zhì)量[10]。相關(guān)研究表明中觀察組患者QOL生活質(zhì)量評分中日常生活、社會生活、抑郁、焦慮以及總評分低著高于干預(yù)前及對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），從而提示護(hù)理隨訪可改善患者焦慮及抑郁的心理狀況，從而降低患者生活中不良因素的影響，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，肺部MSCT檢查fGGO征象具有一定的特征性，充分發(fā)揮MSCT的各種后處理技術(shù)優(yōu)勢，準(zhǔn)確、全面顯示病灶的征象和病灶與周圍組織的確切關(guān)系，CT對fGGO診斷具有較高的特異性及敏感性，CT特性與腫瘤危險性具有一定的相關(guān)性，其中腫瘤的大小能有效預(yù)測腫瘤的惡性程度，通過CT對腫瘤大小進(jìn)行診斷能有效評估腫瘤的惡性分級，從而為GIST腫瘤及時發(fā)現(xiàn)、盡早治療以及確立有效的治療方案具有指導(dǎo)性的意義。

對于鑒別存在困難的fGGO，可進(jìn)行MSCT隨訪，規(guī)范化的隨訪計劃有利于鑒別。

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