淺談心肌梗死心電圖的表現

【關鍵詞】 心肌梗死；心電圖；表現

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306149 文章編號：1004-7484（2013）-06-2935-02

近來，冠心病領域出現了多方面的重要進展，首先是急性冠脈綜合征概念的提出，將不同的冠脈事件機制歸類和統籌考慮。其次，冠脈再灌注治療新技術迅速進展，還有心肌酶譜、生化標記物檢測技術的提高，使心肌梗塞出現了新定義，心肌梗死的診斷模式發生了相應的巨大變化。

臨床診斷心肌梗死依靠癥狀、心電圖改變和心肌生化標記物的變化三項指標。在心肌梗塞的急性期，三項指標可能同時具備，但急性期過后，遺留的往往只有心電圖改變，心電圖診斷對急性、新近期和陳舊性心肌梗死都有較大的診斷價值，很多傳統的觀念已發生改變，知識更新，心電圖知識也不斷更新。

1 心肌缺血與ST-T改變

絕大多數心肌缺血、損傷和梗死由冠動脈粥樣硬化所引起，除臨床表現外，心電圖的特征性改變及其演變規律是確定診斷和估計病情的主要依據。

心肌缺血、損傷和梗死發生后，隨著時間的推移在心電圖上可先后出現相應的心電圖改變。當一個區域的心肌發生缺血時，從中心到其邊緣區域缺血的程度是不同的，也可在不同部位同時出現上述三種圖形改變。

2 心外膜下心肌缺血

心外膜缺血心肌此時復極延長，方向發生改變，是由正常從心外膜向心內膜復極改變為從內膜向外膜復極，復極時電穴（—）在前，電源（+）在后，因此在心外膜的探查電極會記錄到一個倒置的T波。

21 缺血型的T波改變 心內膜缺血T波高尖對稱直立。心外膜缺血T波對稱倒置（冠狀T）

22 損傷型ST段壓低 心內膜下缺血心肌進一步加重可發生為損傷型ST段壓低，此時大量的鉀離子進入損傷心肌細胞，細胞內外鉀離子濃度差異增高細胞膜出現“過度極化”，與周圍極化程度較低的未損傷心肌形成損傷電流。此時損傷心內膜下缺血心肌細胞膜為電源（+）心外膜為電穴（-），形成一組電偶。既電穴（-），在前電源（+）在后，因此在心外膜的探查電極會記錄到一個損傷型ST段壓低。

23 損傷型ST段抬高 心外膜下缺血心肌進一步加重可發生損傷型ST段抬高，此時大量的鉀離子進入損傷心肌細胞，細胞內外鉀離子濃度差異增高細胞出現“過度極化”，與周圍極化程度較低的未損傷心肌形成損傷電流。此時損傷心外膜下缺血心肌細胞膜為電源（+）心內膜為電穴（-），形成一組電偶。既電源（+）在前電穴（-）在后，因此在心外膜的探查電極會記錄到一個損傷型ST段抬高。

3 心肌梗塞

心肌梗塞是冠心病重要臨床表現之一，當病人發生心肌梗塞以后，大部分人可以在心電圖上呈現特征改變。心電圖對確定診斷指導治療及估計預后都有很大幫助。急性心肌梗塞的基本圖形及產生原理如下：

31 缺血型改變 主要是T波改變心肌的除極過程是一個電激動過程，不需要能量的參與。

心肌的復極過程是心肌激動后恢復至極化狀態水平，需要能量的參與。

任何影響能量代謝的因素，無論是病量性還是生理性的改變，均可引起T波的改變。

心肌梗死→影響能量代謝→引起心肌缺血→心電圖表現缺血的T波改變

311 損傷型改變 損傷型ST段改變的機理有兩個方面：

3111 除極波受阻 當心肌正常除極時，心肌細胞表面由正極變成負極，而梗塞心肌由于缺血而不能完全除極即不能全部像正常心肌那樣成負電位，這樣在壞死心肌與正常心肌之間交界處就會出現交界電流即電偶。電流方向是指向心外膜，即電源（+）在前，電穴（-）在后，因此在心外膜的探查電極記錄一個正向向量即ST段抬高。

3112 損傷電流學說 健康心肌復極后由負電位轉成正電位，而梗塞心肌復極不全，不能全部轉成正電位，這樣梗塞心肌及正常健康心肌之間又形成交界電流即電偶。此時與除極時不同是電流方向離開心外膜，即電穴（-）在前，電源（+）在后，在心外膜記錄到一個負向的T-P段。

在描記心電圖時習慣上以最低的T-P段為基線，因此實際上上述二個向量都參與了抬高ST段的形成：抬高ST段：ST段抬高+T-P段降低

312 壞死型改變 異常Q波或QS形的形成原理是：壞死型心肌不能產生除極。位于壞死心肌表面的探查電極，只能記錄到對側心肌除極向量的負電位，因此形成Q波或QS形波形。

臨床上當發生心肌梗塞時，實際是壞死、損傷及缺血圖形同時存在，一般表現為心肌梗塞部位的中心為壞死圖形，周圍部分缺血比中心部分輕些，出現損傷型圖形，再移向邊緣部位缺血更輕則出現心肌缺血圖形。

32 心肌梗塞圖形演變及分期

321 早期（超急性期）心肌梗塞 冠狀動脈阻塞最早期。

心電圖表現：T波高尖→以后ST段呈斜上形抬高并與T波融合。

此時期無病理性Q波，持續時間非常短暫即演變成急性心肌梗塞階段。

322 急性心肌梗塞 此階段ST段呈單向曲線抬高或弓背樣抬高，一般持續數小時至數天后ST段逐漸恢復至等電位線，Q波呈壞死型，與此同時T波逐漸倒置加深至第3-6周最深。

心電圖表現：①損傷型ST段抬高。②壞死型Q波。③缺血型T波倒置。

323 亞急性心肌梗塞 ST段下降至等電線，T波倒置逐漸最深開始至T波逐漸恢復直立或恒定性倒置稱近期（亞急性期），此期較長通常需要數周或數個月。①壞死型Q波。②缺血型T波倒置。

324 陳舊性心肌梗塞 此階段倒置T波長期無變化或T波轉為直立，但病理性Q波仍然存在，稱陳舊性期，通常在心肌梗塞開始以后半年左右。

心電圖表現：壞死型Q波。

33 心肌梗塞的定位診斷 心肌梗塞定位根據異常Q波、ST段抬高及倒置T波改變出現在哪些導聯來決定，其中主要根據異常Q波的存在部位。

前間壁心肌梗塞：梗塞圖形出現在V1-V3導聯。

前壁心肌梗塞：梗塞圖形出現在V3-V5導聯。

下壁心肌梗塞：梗塞圖形出現在II、III、avF導聯。

高側壁心肌梗塞：塞圖形出現在I、avL導聯。

前側壁心肌梗塞：梗塞圖形現現在（V4）、V5、V6I、avL導聯。

廣泛前壁心肌梗塞：梗塞圖形出現在V1-V6（I、avL）導聯正后壁心肌梗塞：①RV1、RV2增高時間004秒；②TV1、TV2高尖直立；③常合并下壁、側壁心肌梗塞。