急性重度有機(jī)磷中毒的急救與護(hù)理

【摘要】 目的 探討有效搶救急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的方法。方法 積極徹底洗胃，合理、有效地應(yīng)用解毒藥物，同時(shí)進(jìn)行密切觀察與護(hù)理。結(jié)果 36例急性重度有機(jī)磷中毒患者治愈33例，死亡3例。結(jié)論 及時(shí)有效地急救和護(hù)理可挽救患者的生命和緩解中毒癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促使患者及早恢復(fù)健康。

【關(guān)鍵詞】 有機(jī)磷；急救；護(hù)理

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306539 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-06-3251-02

有機(jī)磷農(nóng)藥（甲拌磷、內(nèi)吸磷、甲基對(duì)硫磷、敵敵畏、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)、乙硫磷等），除敵百蟲(chóng)外，一般難溶于水，在酸性環(huán)境中較穩(wěn)定，在堿性條件下易分解而失效。通過(guò)皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服、誤用等導(dǎo)致中毒。該類農(nóng)藥主要毒性是抑制膽堿酯酶，引起乙酰膽堿蓄積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的一系列癥狀（毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀），嚴(yán)重患者可發(fā)生昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、呼吸衰竭而死亡。2008年10月至2010年9月，我院收治了36例急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，對(duì)其進(jìn)行了及時(shí)有效的急救護(hù)理，治愈33例，死亡3例，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

36例患者均經(jīng)主治醫(yī)生診斷為急性重度有機(jī)磷中毒，發(fā)病至就診時(shí)間10min-2h，均為口服經(jīng)消化道吸收中毒；其中男性19例（5278%），女性17例（4722%）；年齡5-37歲；平均住院天數(shù)98天；甲胺磷中毒15例（4167%）、敵敵畏中毒12例（3333%）、樂(lè)果中毒7例（1944%）、敵百蟲(chóng)重度2例（556%）；誤食5例（1389%）、企圖自殺而口服有機(jī)磷農(nóng)藥10-200ml，31例（8611%）；治愈33例，治愈率9167%；死亡3例，死亡率833%。

2 臨床表現(xiàn)

頭暈、頭痛、倦怠無(wú)力、惡心、嘔吐、多汗、流涎、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、呼吸衰竭、肺水腫、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷、大小便失禁等。

3 急救與護(hù)理

31 急救

311 迅速清除毒物 患者就就診立即查看并詢問(wèn)毒物的名稱，明確毒物后，迅速用清水、2%-5%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲(chóng)忌用）或1：5000高錳酸鉀溶液徹底反復(fù)正確洗胃，直至洗清無(wú)大蒜味為止，再給硫酸鈉導(dǎo)瀉，保留胃管，觀察引流物情況；在洗胃過(guò)程中要及時(shí)清除呼吸道分泌物，以防窒息及吸入性肺炎；如遇呼吸、心跳停止，應(yīng)立即行心肺復(fù)蘇術(shù)；脫去污染的衣服，用肥皂水或清水清洗污染的皮膚、毛發(fā)和指甲。

312 迅速開(kāi)通靜脈 患者就診后在洗胃的同時(shí)，迅速用靜脈留置針開(kāi)通兩組靜脈通路，因靜脈留置針的套管柔軟、無(wú)尖、不易打折，可隨著形狀而彎曲，以免患者煩躁不安或體位變動(dòng)而發(fā)生滲液或針頭脫出，保證搶救及時(shí)用藥；一組靜脈通路根據(jù)醫(yī)囑給予輸入解磷定等膽堿酯酶復(fù)能劑及其他搶救藥物，另一組靜脈通路根據(jù)醫(yī)囑靜脈注射阿托品。

313 解毒藥物的使用及對(duì)癥治療

3131 正確使用抗膽堿藥是搶救成功的關(guān)鍵 在采取正確的急救措施及合理使用復(fù)能劑的同時(shí)，及早、足量、反復(fù)給予阿托品能有效地對(duì)抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所導(dǎo)致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭及其他毒蕈堿樣癥狀，從而挽救病人生命?？鼓憠A藥最好用持續(xù)微量泵泵入，使單位時(shí)間內(nèi)用藥量穩(wěn)定，重復(fù)給藥盡快達(dá)到阿托品化。

3132 復(fù)能劑的使用原則和方法 早期、足量、酌情重復(fù)用藥及合理配伍使用阿托品。即氯解磷定10加入5%葡萄糖100ml中每4-6h靜脈滴注1次，根據(jù)病情逐漸減量，直至膽堿酯酶恢復(fù)正常。

3133 對(duì)癥治療 有機(jī)磷中毒的死因主要為呼吸衰竭，其原因是肺水腫、呼吸肌癱瘓或呼吸中樞抑制所致，故維持正常呼吸功能很重要，要及時(shí)給氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)氣管插管、氣管切開(kāi)或應(yīng)用人工呼吸機(jī)等。發(fā)生休克、急性腦水腫、心肌損害及心跳驟停等應(yīng)及時(shí)給以相應(yīng)的處理，可用阿托品、升壓藥、脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗心律失常藥物等。防治感染應(yīng)遲早使用抗生素。輸液可加速毒物排出，并可補(bǔ)充丟失的液體、電解質(zhì)、糾正酸堿平衡和補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。為防止病情復(fù)發(fā)，中毒癥狀緩解后應(yīng)逐步減少解毒藥用量，直至癥狀消失后停藥，一般至少觀察3-7天，一旦癥狀重現(xiàn)，應(yīng)立即搶救。

4 護(hù) 理

41 保持呼吸道通暢 將患者安置在搶救室，平臥頭偏向一側(cè)或側(cè)臥位，防嘔吐物阻塞呼吸道；意識(shí)障礙者墊高肩部，保持頸部申展，防止舌后墜；遵醫(yī)囑給以吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。

42 密切觀察病情變化 根據(jù)醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，每5-10分鐘觀察1次體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、意識(shí)、瞳孔變化及肺部羅音、尿量等并做好詳細(xì)記錄；同時(shí)還要密切觀察患者“阿托品化”的指征、有無(wú)阿托品中毒或用量不足。維持阿托品化至病人清醒后1-2天以上，阿托品減量要根據(jù)病情循序漸進(jìn)，防止突然大劑量減量發(fā)生反跳現(xiàn)象（患者意識(shí)清醒后再度錯(cuò)迷或突然呼吸心跳停止），做到盡早及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。如出現(xiàn)譫妄、狂躁、兩手抓空、亂言亂語(yǔ)、幻聽(tīng)、幻覺(jué)、定向、時(shí)空障礙甚至昏迷，體溫達(dá)39-40℃以上，心動(dòng)過(guò)速，尿潴留等，提示阿托品中毒，一旦診斷為阿托品中毒，應(yīng)立即停用阿托品或延長(zhǎng)給藥間歇，給以輸液、利尿劑促進(jìn)阿托品排泄；高熱病人應(yīng)給予物理降溫并輔以藥物治療；阿托品中毒致肺水腫、腦水腫病人可用呋塞米、地塞米松靜注，單純腦水腫可用甘露醇快速靜滴。密切觀察病情，待中毒癥狀消失后再酌情用維持量阿托品，禁用新斯的明、毒扁豆堿等膽堿酯酶抑制藥物。一般在6h內(nèi)達(dá)阿托品化者效果顯著，超過(guò)12h預(yù)后較差。越晚達(dá)阿托品化，則死亡率越高。同時(shí)還要注意觀察有無(wú)藥物外漏，避免刺激局部組織，解磷定忌與堿性藥物配伍，因其能分解為劇毒的氰化物。

43 留置導(dǎo)尿 根據(jù)醫(yī)囑給以留置導(dǎo)尿，以便及時(shí)觀察尿液的性質(zhì)及量，做好記錄，了解腎功能情況。

44 確?；颊甙踩?意識(shí)障礙的患者，要注意保護(hù)，在取得家屬同意并簽字認(rèn)可后，可適當(dāng)約束患者肢體，同時(shí)設(shè)專人護(hù)理、加床檔，防墜床和意外拔出各種治療管道等意外發(fā)生。對(duì)情緒低落者要注意防止再次企圖自殺，發(fā)生不測(cè)。

45 心理護(hù)理 在護(hù)理工作中要一邊細(xì)心給患者做治療和護(hù)理，一邊與患者交談，給予安慰、關(guān)心、同情和理解。同時(shí)讓其家屬多關(guān)心、體貼患者，不要說(shuō)抱怨的話，使其感到親情的溫暖，解除精神痛苦，樹(shù)立正確的人生觀，激發(fā)其生活的勇氣，配合治療，早日恢復(fù)身心健康。

46 急救準(zhǔn)備 準(zhǔn)備好搶救用物（氣管切開(kāi)包、人工呼吸機(jī)、吸痰器、吸痰裝置等）、氧氣及藥品（解磷定針、阿托品針、可拉明針、洛貝林針、升壓藥、脫水劑、腎上腺糖皮質(zhì)激素、抗心律失常藥物等）等。

47 口腔護(hù)理 意識(shí)障礙患者不能以口進(jìn)食，失去口腔自潔能力，有機(jī)磷中毒后口腔黏膜腐爛、滲血、滲液，每日1-2次用生理鹽水擦洗口腔，保持口腔清潔，減少并發(fā)癥發(fā)生?？诖礁稍镎呖捎妹藓炚簻亻_(kāi)水濕潤(rùn)。口唇出現(xiàn)起皮、干裂時(shí)可涂石蠟油或香油?？诖狡鹌げ豢伤旱簦宰o(hù)出血感染，必要時(shí)用剪刀剪去。

48 皮膚護(hù)理 中毒病人意識(shí)障礙、多汗、各種治療管的約束（導(dǎo)尿管、輸液管、鼻飼管、氣管插管等），體位受限，注意清潔皮膚，適時(shí)擦去汗液，及時(shí)更換床單，對(duì)臥床時(shí)間較長(zhǎng)的病人要定時(shí)翻身，按摩受壓部位，預(yù)防褥瘡。導(dǎo)瀉的病人及時(shí)清理、清潔臀部。

49 飲食護(hù)理 病人一般禁食1-3天，選擇低糖、低脂、適量蛋白質(zhì)飲食，且由少到多，由流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過(guò)渡到普食。

410 預(yù)防感染 有機(jī)磷中毒患者在洗胃過(guò)程中要注意保暖，防止受涼。用藥頻次多，必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，同時(shí)有計(jì)劃地更換注射部位。室內(nèi)溫、濕度要適宜，用消毒液濕拖地面。做好患者二便的處理及口腔護(hù)理。協(xié)助患者翻身、叩背、排痰，保持呼吸道通暢，及早使用抗生素。

5 出院健康教育

囑咐患者要用積極、樂(lè)觀的心態(tài)去面對(duì)生活；農(nóng)藥買回家后應(yīng)注意保管，與其他藥物分開(kāi)放置，避免兒童接觸；盛過(guò)農(nóng)藥的容器絕對(duì)不能存放食物；服用藥物時(shí)要看好藥物的名稱，以免誤服；不要將農(nóng)藥直接噴灑在谷子、苞谷、麥子等的上面，以防食用時(shí)中毒。一旦中毒應(yīng)立即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。

6 討 論

急性重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病情危重、變化快、死亡率高，搶救應(yīng)準(zhǔn)確、及時(shí)、爭(zhēng)分奪秒；同時(shí)護(hù)理人員還要具備豐富的醫(yī)療、護(hù)理知識(shí)，細(xì)致的觀察能力和高度的責(zé)任心，并能及時(shí)準(zhǔn)確地把握好病情演變，與醫(yī)生密切配合，才能保證搶救治療成功，挽救患者生命和緩解中毒癥狀，減少并發(fā)癥，早日恢復(fù)健康。

參考文獻(xiàn)

[1] 姚景鵬內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M]北京：科教出版社，1999：310