輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄的療效觀察

楊 輝

（云南省德宏州婦幼保健院 云南 德宏 678400）

輸尿管狹窄是由于先天性、炎癥、腫瘤、代謝等多種原因?qū)е碌囊环N泌尿外科常見(jiàn)疾病，傳統(tǒng)的治療方法是采用開(kāi)放手術(shù)處理，但存在嚴(yán)重的缺陷，比如手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、康復(fù)慢等。隨著科技的進(jìn)步，輸尿管鏡技術(shù)的應(yīng)用使得輸尿管狹窄的治療得到了較好的改善。應(yīng)用輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療已成為治療輸尿管狹窄的首選方案。本文針對(duì)2010－2012年在我院利用輸尿管鏡手術(shù)住院治療的80例輸尿管狹窄患者的臨床資料，分析研究其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料與方法

1.1 一般資料：本組共有80例患者，其中男性42例，女性38例，年齡22－61歲，平均年齡40.6歲。輸尿管狹窄部位：左側(cè)22例，右側(cè)21例，上段14例，中下段13例，腎盂輸尿管連接部位7例，輸尿管切開(kāi)取石后狹窄3例。所有患者輸尿管狹窄處均出現(xiàn)不同程度的擴(kuò)張和腎積水。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：a.影像技術(shù)檢查診斷確實(shí)存在明確的輸尿管狹窄；b.狹窄段長(zhǎng)度不超過(guò)1.5厘米；c.存在明確的側(cè)腎區(qū)疼痛癥狀；d.尿檢無(wú)明顯感染，患側(cè)腎臟無(wú)明顯膿化癥狀。

1.2 方法：采用輸尿管腎鏡手術(shù)對(duì)患者實(shí)施治療。對(duì)患者采用基礎(chǔ)麻醉和表面麻醉相結(jié)合的方式或者采用連續(xù)硬膜外麻醉對(duì)患者進(jìn)行麻醉，患者取截石位，將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，應(yīng)用液壓灌注泵水壓使輸尿管口擴(kuò)張，將斑馬導(dǎo)絲置入，并將輸尿管鏡在導(dǎo)絲的指引下置入到輸尿管，通過(guò)控制灌注水壓緩慢的將輸尿管鏡進(jìn)入到病變部位。由于視野不清，輸尿管口辨認(rèn)困難以及輸尿管口和壁內(nèi)段狹窄等原因造成輸尿管鏡在進(jìn)入輸尿管口和輸尿管壁內(nèi)段時(shí)比較困難和通過(guò)輸尿管壁內(nèi)段上行時(shí)比較困難［1］。因此，在導(dǎo)絲的指引下，輸尿管鏡可緩慢硬性的通過(guò)狹窄部位，之后視野即變寬闊，對(duì)于進(jìn)鏡的阻力也減弱。繼續(xù)推進(jìn)輸尿管鏡向前直至到達(dá)腎盂，利用輸尿管鏡本身來(lái)擴(kuò)張管腔。待擴(kuò)張合適后于輸尿管鏡下置F8或兩根F5雙－J管。也可以通過(guò)操作孔道將鈥激光光纖插入到狹窄處，調(diào)節(jié)激光能量為3－4J，頻率10－12Hz，將狹窄處輸尿管壁全層至周圍脂肪組織切開(kāi)，并用輸尿管鏡本身擴(kuò)張使得進(jìn)鏡退鏡無(wú)明顯阻力，于輸尿管鏡下置F8或兩根F5雙－J管。待管腔充分?jǐn)U張后行內(nèi)引流術(shù)，3－6個(gè)月后拔管。手術(shù)后一周進(jìn)行常規(guī)泌尿B超以及KUB檢查，觀察有無(wú)血腫、外滲等情況；術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行泌尿B超以及KUB檢查，觀察上尿路狀況；拔管后3個(gè)月進(jìn)行B超和IVU檢查，觀察腎盂積水緩解情況和腎功能恢復(fù)情況。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo)：顯效：拔管后3個(gè)月B超和IVU檢查表明腎盂積水狀況明顯好轉(zhuǎn)，輸尿管狹窄部分消失或較治療前變寬，輸尿管擴(kuò)張減輕，腰部脹痛癥狀消失且無(wú)明顯感染情況。有效：拔管后3個(gè)月B超和IVU檢查表明腎盂積水狀況有所改善，輸尿管狹窄部分消失或較治療前變寬，輸尿管擴(kuò)張減輕，腰部脹痛癥狀消失或者明顯好轉(zhuǎn)且無(wú)明顯感染情況。無(wú)效：拔管后3個(gè)月B超和IVU檢查表明腎盂積水狀況無(wú)改善甚至加重，輸尿管狹窄無(wú)變化或較治療前加重，輸尿管擴(kuò)張加重，腰部脹痛癥狀無(wú)變化且出現(xiàn)明顯感染情況。治愈=顯效＋有效。

2 結(jié)果

80例患者中有76例經(jīng)手術(shù)后治愈，治愈率95%。術(shù)后通過(guò)靜脈腎盂造影、超聲波等影像技術(shù)顯影表明腎盂積水狀況明顯好轉(zhuǎn)，輸尿管狹窄部分消失或較治療前變寬，輸尿管擴(kuò)張減輕。術(shù)后6個(gè)月后有6例患者輸尿管狹窄復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月檢查，腎盂積水狀況明顯好轉(zhuǎn)，輸尿管狹窄癥狀消失，腎功能恢復(fù)良好，見(jiàn)表1。

3 討論

由于先天性因素、手術(shù)損傷、炎癥腫瘤、代謝等原因造成的的輸尿管狹窄會(huì)導(dǎo)致輸尿管梗阻以至于引起梗阻上段尿路擴(kuò)張的繼發(fā)性病變，引起腎積水、腎功能下降甚至腎功能的完全喪失。傳統(tǒng)上多采用開(kāi)放手術(shù)治療，容易造成患者創(chuàng)傷面積達(dá)，并發(fā)癥多、康復(fù)慢、術(shù)后效果不確定，狹窄再發(fā)率較高等缺點(diǎn)。近年來(lái)，隨著科技的發(fā)展，輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄的應(yīng)用極大地改善了輸尿管狹窄的治療效果。其中包括硬鏡擴(kuò)張、球囊擴(kuò)張、鈥激光內(nèi)切開(kāi)冷刀等微創(chuàng)方法治療輸尿管狹窄［2］。

表1 治療效果

本研究中80例患者中有76例經(jīng)手術(shù)后治愈，治愈率95%。術(shù)后通過(guò)靜脈腎盂造影、超聲波等影像技術(shù)顯影表明腎盂積水狀況明顯好轉(zhuǎn)，輸尿管狹窄部分消失或較治療前變寬，輸尿管擴(kuò)張減輕。術(shù)后6個(gè)月后有6例患者輸尿管狹窄復(fù)發(fā)，再次進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)治療，術(shù)后6個(gè)月檢查，腎盂積水狀況明顯好轉(zhuǎn)，輸尿管狹窄癥狀消失，腎功能恢復(fù)良好。我們認(rèn)為，運(yùn)用輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄對(duì)于大多數(shù)患者的治療效果明顯，且可同時(shí)對(duì)于結(jié)石息肉也有較好的治療作用，達(dá)到了雙重治療輸尿管狹窄的目的。

對(duì)于輸尿管鏡硬性擴(kuò)張，主要用于治療狹窄程度輕、狹窄段較短的患者。由于輸尿管管腔的變窄，彈性降低，輸尿管鏡在進(jìn)鏡過(guò)程中往往比較困難。因此，我們先將導(dǎo)絲通過(guò)輸尿管的狹窄段，之后在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下通過(guò)加大輸尿管鏡的推力使其通過(guò)狹窄段并利用輸尿管鏡鏡體進(jìn)行擴(kuò)張。同樣，在退鏡的過(guò)程中動(dòng)作要緩慢輕柔，同時(shí)加大灌注液的流量來(lái)使得輸尿管得到擴(kuò)張，若阻力過(guò)大可采取旋轉(zhuǎn)退鏡法，以避免輸尿管管壁的損傷［3］。

另外，有研究表明［4］，進(jìn)行輸尿管鏡手術(shù)需要一些良好的條件：a.由于狹窄導(dǎo)致的腎積水極易引發(fā)腎盂內(nèi)發(fā)生感染并在狹窄段發(fā)生炎癥反應(yīng)，手術(shù)過(guò)程中易出血，造成視野模糊，不利于手術(shù)操作的進(jìn)行，術(shù)后也不易愈合，因此在術(shù)前應(yīng)妥善做好預(yù)防和控制感染。b.應(yīng)當(dāng)根據(jù)狹窄段的部位和長(zhǎng)度等具體情況選擇合適的治療方法，比如對(duì)于輸尿管狹窄并發(fā)結(jié)石的患者，應(yīng)采取輸尿管狹窄擴(kuò)張，電切開(kāi)后行碎石取石術(shù)，除去結(jié)石。

輸尿管狹窄部位切開(kāi)后常于輸尿管鏡下置F8或兩根F5雙－J管其目的在于保持輸尿管在切開(kāi)部位的連續(xù)性，對(duì)于內(nèi)壁粘膜的修復(fù)具有很好的作用。期間需要利用抗生素等藥物進(jìn)行抗感染預(yù)防和治療［5］。

輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄效果良好，具有微創(chuàng)、安全、有效、簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于治療輸尿管狹窄具有特別的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，隨著輸尿管鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，我們相信大部分輸尿管狹窄患者都可以通過(guò)該手術(shù)方法得到治愈。

［1］李強(qiáng)，梅建成，王濤，羅發(fā)彩，揭敏.輸尿管鏡手術(shù)入鏡困難的原因與對(duì)策［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（13）：3142－3143

［2］周進(jìn)，白鐵男.輸尿管鏡技術(shù)在輸尿管狹窄治療中的應(yīng)用［J］.中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2012，15（4）：490－492

［3］趙永斌等.輸尿管鏡腔內(nèi)治療輸尿管狹窄的臨床分析［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2012，12（4）：331－333

［4］尹影，李超，楊水法.輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，25（11）：1244

［5］邱建新，保庭毅，楊增悅，巨生產(chǎn)，張順.鈥激光經(jīng)輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2005，11（7）：719－720