重比重腰硬聯(lián)合麻醉用于老年高血壓患者下肢手術(shù)體會

才素分 張瑾 于素麗

隨著老齡化社會的到來，伴有合并癥的骨科手術(shù)患者數(shù)量逐漸增多，尤其是合并心腦血管疾病的患者數(shù)量增加。腰硬聯(lián)合麻醉起效快，效果確切，廣泛用于骨科手術(shù)，術(shù)中方便管理，術(shù)后恢復(fù)快［1］。但腰硬聯(lián)合麻醉對血流動力學(xué)影響較明顯，用于高血壓患者尚有顧慮。本文選擇了應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉的伴或不伴有高血壓病的骨科手術(shù)患者，觀察及術(shù)中管理及并發(fā)癥的情況，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010至2012年唐山市第二醫(yī)院老年骨科下肢手術(shù)患者45例，年齡66～90歲，體重50～75 kg，ASAⅡ～Ⅲ級。患者隨機分為2組，其中A組為高血壓組(n=24)，B組非高血壓組(n=21)。采用0.75%布比卡因重比重液腰硬聯(lián)合麻醉。高血壓患者的選取標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥180mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥90mm Hg，或既往有高血壓病史的患者。這些病例中均有不同程度的合并癥，其中合并冠心病21例，肺部疾病13例，腦部疾病18例，糖尿病15例。對于有合并癥的患者都經(jīng)過內(nèi)科會診，臨床調(diào)理用藥2～3周，是麻醉和手術(shù)禁忌證減小到最小。其中應(yīng)用利血平降壓的患者入院后均停用，改為其他降壓藥。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食水，均未應(yīng)用術(shù)前藥，降壓藥除外。入室后開放兩條靜脈通路，開放吸氧，應(yīng)用日本光電BSM2353監(jiān)護儀檢測心電圖、脈搏血氧飽和度。麻醉前行橈動脈穿刺檢測動脈血壓。靜脈輸入8～10 ml/kg乳酸林格液。完成上述操作后，患者側(cè)臥位，患側(cè)肢體在下，選擇腰3～4間隙進行椎管內(nèi)穿刺。所使用的腰硬聯(lián)合包為揚州市康利萊醫(yī)療器械有限公司。消毒成功后用18號硬外針進行硬膜外穿刺，成功后再用25號Whiare腰麻針通過針內(nèi)法刺入蛛網(wǎng)膜下腔，腰麻針口朝向患側(cè)，見清亮腦脊液流出后注入布比卡因8～10 mg，注藥速度為1 ml/15 s，重比重液的配比為0.75%布比卡因2 ml+1 ml 10%葡萄糖注射液。根據(jù)患者的身高體重不同采用不同劑量。腰麻成功后再置入硬膜外導(dǎo)管3cm備用。患者平臥10 min后改為平臥位。

1.3 觀察項目 術(shù)中連續(xù)動脈監(jiān)測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、心率(HR)并記錄給藥前和給藥后3、5、10、15、20 min的血流動力學(xué)變化和麻醉平面的變化。術(shù)后隨訪不良反應(yīng)發(fā)生情況和術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較 男性與女性患者所占比例(48%vs 52%)、年齡［(78±8)歲 vs(78 ±7)歲］、體重［(60.7 ±13)kg vs(58±12)kg］、身高［(165±8)cm vs(164±9)cm］差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。并且在麻醉實施過程中兩種麻醉方法注藥劑量［(9.5 ±1.1)mg vs(9.4 ±1.5)mg］差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)。

2.2 2組觀察項目比較 所有患者均在良好的麻醉效果和肌松效果下完成手術(shù)。2組麻醉后心率變化不大，血壓較麻醉前均有不同程度的下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者比較，給藥后A組比B組血壓降低更明顯，其中平均動脈壓在3～20 min差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。所有入圍患者術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生率低，其中寒戰(zhàn)5例。沒有穿刺后頭痛。只有A組2例出現(xiàn)了術(shù)后惡心、嘔吐。所有患者脈搏血氧飽和度均在95%～100%。其中A組患者出現(xiàn)了2例術(shù)后腦梗死。見表1。

表1 2組患者給藥后與給藥前MAP的變化值 mm Hg，

表1 2組患者給藥后與給藥前MAP的變化值 mm Hg，

注:與麻醉前 MAP 比較，*P ＜0.01，#P ＜0.05

組別 麻醉前MAP 給藥后MAP的變化值3 min 5 min 10 min 15 min 20 min A組122±10 －13±11 －22±23 －22±13 －24±11 －24±12 B組 103±10 －7±8* －8±12* －12±12* －12±14# －11±13#t值2.227 2.203 2.189 3.152 3.322 P值0.038 0.036 0.036 0.003 0.002

3 討論

隨著人們生活水平的提高，老年高學(xué)壓患者的發(fā)病率越來越高。高血壓老年患者脊麻后平面擴展較快，加之老年患者心血管調(diào)節(jié)能力較差，極易發(fā)生低血壓。高血壓患者手術(shù)中和手術(shù)后發(fā)生腦卒中，腦梗死和心力衰竭，腎功能衰竭的病例經(jīng)常有報道。但如今患者和家屬對生活質(zhì)量的要求在不斷提高，手術(shù)治療的幾率越來越大，我們所面臨的麻醉風(fēng)險也在不斷加大，老年高血壓患者又給麻醉管理增加了難度。脊麻后，首先加快輸液速度，使患者盡量側(cè)臥10 min后再翻身。對于血壓下降較大的患者，給予麻黃堿或去甲腎上腺素，使患者的血壓盡量維持在一個相對穩(wěn)定的水平(由于高血壓患者心功能都較差，對于麻醉造成的相對低血壓，短時間內(nèi)迅速大量擴容耐受較差，容易發(fā)生左心衰竭)［3］。

圍術(shù)期應(yīng)針對高血壓進行正規(guī)治療，高血壓患者由于同時可能存在動脈硬化和心腦腎等重要臟器的損害，對低血壓的耐受力很差［4］。并由于臥床時間長，傷后飲食欠佳，和術(shù)前禁食水。腰硬聯(lián)合麻醉后使阻滯區(qū)的血管擴張及高血壓患者的血容量原來就偏低，尤其是術(shù)前長期應(yīng)用利尿劑患者更是如此。再加上因存在動脈硬化而對失血，脫水的代償功能減弱，因而血容量減少，較一般患者更易發(fā)生低血壓。術(shù)前進行正規(guī)抗高血壓治療的患者可以緩解血管痙攣。再加上適當(dāng)補液治療，麻醉期間血壓波動較小。盡可能使收縮壓小于180mm Hg，這樣術(shù)中會有一個相對平穩(wěn)的血流動力學(xué)，術(shù)后也會減少心腦血管的并發(fā)癥。特別提一句對于應(yīng)用利血平的患者一定要停用一周以上。

對于重比重麻醉尤其要注意在麻醉10 min以后需要平臥翻身后，很多患者在這個時候會發(fā)生血壓的劇烈波動，應(yīng)提高警惕。

1 金陵，馬正良，陶佳，等.不同麻醉方法對老年高血壓下肢手術(shù)患者血流動力學(xué)的影響.江蘇醫(yī)藥，2009，35:1011-1013.

2 中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南.高血壓雜志，2000，8:94-102.

3 曹靈敏，李勝德，馬桂芬，等.腰麻-硬膜外聯(lián)合麻醉在高齡老年患者的應(yīng)用.臨床麻醉學(xué)雜志，2004，20:742.

4 趙文輝，李聲華，劉芬，等.老年患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯低血壓的危險因素分析.實用醫(yī)學(xué)雜志，2005，21:63-65.